Welcome


Selasa, 08 November 2011

TRAKOMA


TRAKOMA
(Konjungtivitis Trakomatosa)


       I.            Pendahuluan
Trakoma termasuk penyakit mata. Oleh karena itu, kita harus mengetahui terlebih dahulu tentang mata. Mata merupakan salah satu indra yang paling berharga. Tiap kondisi yang mengancam penglihatan harus kita anggap sebagai darurat. Mata terdiri dari
·         Suatu lapisan luar keras yang transparan di anterior ( kornea) dan opak di posterior (sklera). Sambungan antara keduanya disebut limbus. Otot – otot ekstraokular melekat pada sklera sementara saraf optik meninggalkan sklera di posterior melalui lempeng kribiformis.
·         Suatu lapisan kaya pembuluh darah (koroid) melapisi segmen posterior mata dan memberi nutrisi pada permukaan dalam retina,
·         Korpus silaris terletak di anterior, korpus silaris mengandung otot silaris polos yang kontraksinya mengubah bentuk lensa dan memungkinkan focus mata berubah-ubah. Epitel silaris mensekresi akueous humor dan mempertahankan tekanan ocular. Korpus silaris merupakan tempat perlekatan iris.
·         Lensa terletak di belakang iris dan disokong oleh serabut-serabut halus (zonula) yang terbentang di antara lensa dan korpus silaris.
·         Sudut yang terbentuk oleh iris dan kornea (sudut iridokornea) dilapisi oleh suatu jaringan sel dan kolagen (jalinan trabekula). Pada sclera di luar jalinan ini, kanal Schlemm mengalirkan akueous humor dari bilik anterior ke dalam system vena, sehingga terjadi drainase akueous. Daerah ini dinamakan sudut drainase.
·         Antara kornea di anterior dan lensa serta iris di posterior terdapat bilik mata anterior. Diantara iris, lensa dan korpus siliar terdapat bilik mata posterior ( yang berbeda dari korpus vitreous). Kedua bilik ini terisi oleh akueous humor. Diantara lensa dan retina terletak korpus vitreous.  Dianterior, konjungtiva akan berlanjut dari sclera ke bagian bawah kelopak mata atas dan bawah. Satu lapis jaringan ikat (kapsul tenon) memisah konjungtiva dari sclera dan memanjang ke belakang sebagai satu penutup di sekitar otot-otot rektus. (Dr. H. Sidharta Ilyas : 2007).

Di antara bagian- bagian mata tersebut penyakit trakoma merupakan suatu penyakit yang mengenai bagian mata yaitu konjungtiva. Pembagian Konjungtivitis berdasarkan kausanya yaitu, konjungtivitis bakteri, virus, klamidia dan konjungtivitis alergi. Ada pula pembagian jenis konjungtivitis berdasarkan gambaran klinik yaitu, konjungtivitis kataral, purulen, mukoporulen, membran, folikular (termasuk trakoma), vernal dan konjungtivitis flikten. (Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia : 2002).  
Conjungtivitis

Jadi apa sih Trakoma itu? Trakoma merupakan salah satu jenis penyakit mata yang menular yang disebabkan oleh Chlamidia Trachomatis serotipe A, B, Ba, atau C yang termasuk dari konjungtivitis folikular kronik. Clamidia ini termasuk gram negative. Spesies C trakomatis menyebabkan trakoma, sedangkan serotype D-K menyebabkan infeksi kelamin dan limfogranulomavenerum ( serotipe L1-L3).  Trakoma juga termasuk infeksi mata yang berlangsung lama yang menyebabkan inflamasi dan jaringan parut pada konjungtiva dan kelopak mata serta kebutaan.  Penyakit ini termasuk 9 penyakit yang menular yang sedang berkembang di berbagai belahan dunia. Segala umur bisa terkena penyakit ini, khusunya pada kita yang muda – muda dan anak – anak. Variasi regional prevalensi dan berat penyakit bergantung pada variasi higiene individu dan standar kehidupan masyarakat dunia, keadaan cuaca tempat tinggal, usia saat terkena, serta frekuensi dan jenis infeksi bakteri mata yang sudah ada.
Survei Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1996 prevalensi penyakit mata utama khususnya untuk konjungtivitis sebesar 1, 74 %.  Seperti yang kita ketahui, trakoma termasuk infeksi mata yang lama kelamaan akan menyebabkan kebutaan. Badan kesehatan dunia WHO merillis data bahwa setidaknya ada 40 – 45 juta penderita kebutaan (cacat netra)/gangguan penglihatan. Setiap tahunnya kurang lebih dari 7 juta orang mengalami kebutaan atau setiap detiknya terdapat satu penduduk bumi menjadi buta dan perorang mengalami kebutaan perduabelas menit dan ironisnya, kebanyakan orang yang berada di ekonomi bawah yang terkena gangguan penglihatan yaitu sekitar 90%. Dan jika ini penyakit ini masih diabaikan WHO memprediksi pada tahun 2020 gangguan penglihatan akan meningkat menjadi 2 kali lipat yaitu sekitar 80 – 90 juta orang. Survey oleh Direktur Jenderal Bina Kesmas Kementerian Kesehatan RI, Budihardja, beliatu mengatakan bahwa survey Indra Penglihatan dan Pendengaran tahun 1993 – 1996 menunjukkan angka kebutaan di Indonesia 1,5%-paling tinggi di Asia - dibandingkan dengan Bangladesh 1%, India 0,7%, dan Thailand 0,3%. Artinya jika ada 12 penduduk dunia buta dalam setiap 1 jam, empat di antaranya berasal dari Asia Tenggara dan dipastikan 1 orangnya dari Indonesia.  (Djunaedi, S.Pd.I : 2010). Secara umum, trakoma diderita oleh sekitar 84 juta orang di 55 negara yang endemis (banyak terdapat penderita trakoma), dan sekitar 1,3 juta orang diantaranya buta karena penyakit mata ini. Penyakit ini ditunjukkan pada hasil tertinggi nya yaitu pada usia 3 – 5 tahun.
Infeksi mata ini banyak ditemukan di daerah Semenanjung Balkan, ras Yahudi, Penduduk asli Australia dan Indian Amerika. Trakoma yang membutakan terdapat pada banyak daerah Afrika, beberapa daerah Asia, diantara suku Aborigin Australia, dan di Brazil Utara. Trakoma yang lebih ringan yang tak membutakan terdapat di daerah yang sama dan di beberapa daerah Amerika Latin dan Pulau Pasifik.
       I.            Isi
Triad epidemiologi trakoma
Seperti yang kita ketahui, triad epidemiologi ini terbagi menjadi 3 yaitu, host, agent dan environment.
Agent dari penyakit trakoma ini yaitu chlamidia trachomasis.
Domain:
Phylum:
Class:
Order:
Family:
Genus:
Species:
C. trachomatis

 Host nya adalah manusia terutama pada remaja dan anak – anak yang berumur 3 – 5 tahun. 







Environment nya adalah lingkungan sosial dan ekonomi. Lingkungan yang hygiene nya kurang dan ekonomi bawah lebih rentan terjangkit penyakit mata ini.
Transmisi atau jalan penularan dari penyakit ini yaitu ada 3, sebagai berikut :
- Melalui kontak langsung dengan discharge yang keluar dari mata yang terkena infeksi atau dari discharges nasofaring melalui jari.


- Sejenis lalat,  terutama jenis Musca sorbens di Afrika dan Timur Tengah dan spesies jenis Hippelates di Amerika bagian selatan


- alat – alat kebutuhan sehari –hari yang telah terkontaminasi (misalnya handuk atau saputangan)


Riwayat Alamiah Penyakit
Masa inkubasi rata – rata 7 hari ( berkisar antara 5 sampai 14 hari ) dan berawal sebagai kemerahan pada mata, yang jika tidak diobati bisa menjadi penyakti kronis dan menyebabkan pembentukan jaringan parut.
·         Gejala Subyektif
Secara subyektif trakoma dibagi menjadi dua yaitu fase akut dan fase kronis, tetapi tanda akut dan kronis dapat muncul dalam waktu yang bersamaan dalam satu individu. Gejala nya yaitu : Fotofobia, mata gatal dan mata berair
·         Gejala Objektif
Penyakit ini terbagi menjadi 4 stadium
Stadium I :
Stadium insipien atau permulaan, ditandai dengan adanya folikel di konjungtiva tarsal superior. Pada kornea di daerah limbus superior ada keratitis pungtata epitel dan subepitel. Ada titik – titik hijau pada defek kornea yang menandakan ada kelainan pada kornea kita.
Stadium II :
Stadium established atau nyata, ada folikel – folikel di konjungtiva tarsal superior dan beberapa folikel sudah matur berwarna lebih abu – abu. Selain itu, pada kornea ada keratitis superficial dan neovaskularisasi, yaitu pembuluh darah baru yang berjalan dari limbus kearah kornea bagian atas. Susunan keduanya biasa disebut pannus.
Stadium III :
Stadium parut. Pada stadium ini mulai terbentuk sikatrik pada folikel konjungtiva tarsal superior yang ditandai dengan garis putih halus. Pannus di kornea lebih terlihat nyata. Di stadium ini juga akan terlihat trikiasis sebagai penyulit.
Stadium IV :
Stadium trakoma sembuh (healed). Folikel di konjungtiva tarsal superior tidak ditemukan lagi di stadium ini, yang ada hanya sikatrik. Pannus pun juga tidak aktif lagi. Dapat dijumpai komplikasi berupa entropion sikatrisial, yaitu tepi kelopak mata atas melengkung ke dalam yang disebabkan oleh sikatrik pada tarsus. Pada entropion, deretan bulu mata ikut melengkung ke dalam ( trikiasis) dan menggosok bola mata.
Terjadi ulkus kornea karena bulu mata yang mengakibatkan kerusakan pada kornea. Apabila tidak diobati, ulkus kornea dapat menjadi lebih dalam dan terjadi perforasi kornea.
Terbentuk Herbert Peripheral Pits di folikel pada limbus yang mengalami sikatrisasi.


·         Gejala Obyektif menurut WHO
1. Trakoma Folikular (TF)
Trakoma dengan adanya 5 atau lebih folikel dengan diameter 0,5 mm didaerah sentral konjungtiva tarsal superior. Bentuk ini umumnya ditemukan pada anak-anak, dengan prevalensipuncak pada 3-5 tahun.

2. Trakoma Inflamasi berat (TI)
                      Ditandai konjungtiva tarsal superior yang menebal dan pertumbuhanvaskular tarsal. Papil terlihat dengan pemeriksaan slit lamp.  
3. Sikatrik  Trakoma (TS)
Ditandai dengan adanya sikatrik yang mudah terlihat pada konjungtivatarsal. Memiliki resiko trikiasis ke depannya, semakin banyak sikatrik semakinbesar resiko terjadinya trikiasis.




            4. Trikiasis  (TT)
Ditandai dengan adanya bulu mata yang mengarah ke bola mata. Potensial untuk menyebabkan opasitas kornea.




            5. Opasitas Kornea (CO)

Ditandai dengan kekeruhan kornea yang terlihat di atas pupil. Kekeruhan kornea menandakan prevalensi gangguan visus atau kebutaan akibat trakoma.



             Selain itu, ada juga pendapat dari Mac Callan tentang gambaran klinik trakoma ini yaitu sebagai berikut :
Klasifikasi dan Stratifikasi Trakoma menurut Mac Callan
Stadium
Nama
Gejala
Stadium I
Trakoma Insipien
Folikel Matur, hipertrofi papilar minimal
Stadium II
Trakoma
Folikel matur pada dataran tarsal atas
Stadium IIA
Dengan hipertrofi folikular yang menonjol
Keratitis, Folikel limbal
Stadium IIB
Dengan hipertrofi papilar yang menonjol
Aktivitas kuat dengan folikel matur tertimbun di bawah hipertrofi papilar yang hebat
Stadium III
Trakoma memarut (sikatrik)
Parut pada konjungtiva tarsal atas, permulaan trikiasis, entropion
Stadium IV
Trakoma sembuh
Tak aktif, tak ada hipertrofi papilar atau folikular, parut dqalam bermacam derajat variasi


Penyulit Trakoma adalah :
v  Enteropion
v  Trikiasis
v  Simblefaron
v  Kekeruhan kornea
v  Xerosis/keratitis sika
Diagnosa
Pemeriksaan mata untuk tanda – tanda klinis ditekankan kepada pemeriksaan bulu mata, kornea dan limbus, kemudia eversi palpebra atas dan inspeksi konjungtiva tarsal. Selain itu, trakoma ini juga bisa memeriksa tanda-tanda klinis di laboratorium dengan menggunakan mikroskopis, kultur sel, direct fluorescent antibody, enzyme immunoassay,serology,PCR, direct hybridization probe test,Ligasse chain reaction, Stranddisplacement assay, quantitative PCR.


Penegakan Diagnosa
      Diagnosa penyakit ini ditegakkan berdasarkan atas :
a.       Gejala Klinik :
1) Adanya prefolikel di konjungtiva tarsalis superior 
2) Folikel di konjungtiva forniks superior dan limbus kornea 1/3 bagian atas
3) Panus aktif di 1/3 atas limbus kornea
4) Sikatrik berupa garis-garis atau bintang di konjungtiva palpebra/ fornikssuperior,   Herbert’s pit di limbus korne 1/3 bagian atas
b.   Kerokan konjungtiva, yang dengan pewarnaan giemsa dapat ditemukan badan inklusi        Halbert staedter Prowazeki. Diagnosa trakoma juga dapat ditegakkan bila terdapat satu gejala klinis yang khasditambah dengan kerokan konjungtiva yang menghasilkan badan inklusi.
c. Biakan kerokan konjungtiva dalam yolk sac, menghasilkan badan inklusi danbadan elementer dengan pewarnaan giemsad. Yang bisa di tes dengan t es fiksasi komplemen, untuk menunjukkan adanya antibodi terhadap trakoma,dengan menggunakan antigen yang murni. Melakukannya mudah,tak memerlukan peralatan canggih, cukup mempergunkan antigen yangstabil, mudah didapat di pasaran. Mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dan tes mikro-imunofluoresen, menentukan antibodi antichlamydial yangspesifik, beserta sifat-sifatnya (IgM,IgA,IgG). Lebih sukar danmemerlukan peralatan canggih (Wijana N, 1993).


Diagnosis Banding
Trakoma, Konjungtivitis Folikularis, Vernal Catarrh




Trakoma
Konjungtivitis Folikularis
Vernal
Katarh
Gambaran lesi
(kasus dini) papula kecil atau bercak merah bertaburan dengan bintik putih – kuning (folikel trakoma) pada konjungtiva tarsal
( kasus lanjut) granula (menyerupai butir sago) dan parut, terutama konjungtiva tarsal atas.
Penonjolan merah – muda pucat tersusun teratur seperti deretan
“beads”.
Nodul lebar datar dalam susunan “cobblestone” pada konjungtiva tarsal atas dan bawah, diselimuti lapisan susu.
Ukuran dan lokasi lesi
Penonjolan besar konjungtiva tarsal atas dan teristimewa lipatan retrotarsal kornea panus, bawah infiltrasi abu – abu dan pembuluh tarsus terlibat.
Penonjolan kecil terutama konjungtiva tarsal bawah dan forniks bawah tarsus tidak terlibat.
Penonjolan besar tipe tarsus atau palpebra; konjungtiva tarsus terlibat, forniks bebas, tipe limbus atau bulbus; limbus terlibat forniks bebas; konjungtiva tarsus bebas ( tipe campudan lazim); tarsus tidak terlibat
Tipe sekresi
Kotoran air berbusa atau “frothy” pada stadium lanjut
Mukoid atau purulen
Bergetah, bertali seperti susu
Pulasan
Kerokan epitel dari konjungtiva dan kornea memperlihatkan eksfoliasi, proliferasi, inklusi selular
Kerokan tidak karakteristik (Koch-Weeks, Morax-Axenfeld, mikrokokus kataralis stafilokokus, pneumokokus)
Eosinofil karakteristik dan konstan pada sekresi
Penyulit atau sekuele
Kornea : panus kekeruhan kornea; Xerosis kornea


Ulkus kornea
Infiltrasi kornea (tipe limbal)



Konjungtiva : simblefaron









Palpebra : ektropion atau entropion trikiasis
Blefaritis
Ektropion
Pseudoptosis (tipe tarsal)

Pengobatan penyakit trakoma


            Pada tahun 2020, WHO mencanangkan program SAFE (Surgical care, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement). Di program ini WHO lebih menekankan pengobatan melaui terapi dua antibiotik yaitu azitromisin oraldan salep mata tetrasiklin.
·         Azitromisin
Antibiotik ini merupakan drug of choice karena mudah diberikan dengan s ingledose dan pemberiannya dapat langsung dipantau. Azitromisin juga memiliki efikasi yang tinggi dan kejadian efek samping yang rendah.  Maka dari itu, azitromisin lebih baik dibandingkan dengan tetrasiklin karena antibiotik ini juga bisa mengobati infeksi digenital, sistem respirasi, dan kulit. Penggunaaan antibiotik ini dianjurkan pada orang dewasa 1gr per oral sehari sedangkan anak – anal 20 mg/kgBB per oral sehari.
·         Salep mata tertrasiklin
Penggunaan yang dianjurkan yaitu 3 sampai 4 kali sehari selama dua bulan. Salep tetrasiklin 1% : mencegah sintesis bakteri protein dengan bindingdengan unit ribosom 30S dan 50S.
·         Apabila terdapat trikiasis, bulu mata harus dicabut agar tidak merusak kornea.


Kriteria Kesembuhan
Kriteria kesembuhan  berdasarkan pemeriksaan dengan mata telanjang, terutama pada pengobatan masal adalah :
1) Folikel tidak ada
2) Infiltrat kornea tidak ada
3) Panus aktif tidak ada
4) Hiperemia tidak ada
5) Konjungtiva, meskipun ada sikatri, tampak licin.
Pada kasus individual, kriteria penyembuhan harus ditambah :
1) Pada pemeriksaan fluoresein, yang dilihat dengan slit lamp, menunjukkantidak ada keratitis epitelial di kornea.
2) Pada pemeriksaan mikroskopis dan kerokan konjungtiva, tidak menunjukkan adanya badan inklusi (Wijana N, 1993)

 III.            Kesimpulan dan Saran


Dapat kita simpulkan bahwa penyakit trakoma ini termasuk penyakit yang bentuknya folikuler konjungtiva kronis yang disebabkan oleh Clamidia Trachomatis. Infeksi ini jika diabaikan akan menyebabkan kebutaan. Biasanya yang lebih rentan terkena remaja dan anak – anak khususnya orang yang hygiene nya kurang dan tinggal di daerah yang kumuh. Gejala penyakit ini dimulai dari fotobia , mata merah dan berair, kemudian lanjut pada pembagian menurut Mac Callan yang terbagi menjadi 4 stadium dan menurut WHO terbagi menjadi 5 stadium. Pengobatan pada penyakit ini bisa diberi antibiotik tertrasiklin dan azitromisin secara berkala.
Jadi kita sebagai mahasiswa di bidang kesehatan masyarakat sebaiknya melakukan penyuluha kesehatan yang berbasis komunitas dan berkesinambungan. Penyuluhan ini lebih ditekankan pada kebersihan seseorang dan peningkatan sanitasi lingkungan rumah dan sumber air, dan pembuanganfeses manusia yang baik karena lalat yang merupakan vektor bisa mentransmisikan trakoma bertelur di feses manusia yang ada di permukaan tanah sehingga kita harus mengontrol popolasi lalat.
. Selain itu, untuk mencegah penyakit trakoma, dua hal yang penting yang harus kita perhatikan yaitu Asupan makanan dan perilaku.
Asupan disini sudah umum dketahui bahwa makanan yang mengandung vitamin A dan betakaroten sangat baik untuk kesehatan mata. Sedangkan perilaku yang harus kita perhatikan adalah sebagai berikut :
1.    Beristirahatlah selama 5 hingga 10 menit setelah kurang lebih 2 jam mata kita berlelah-lelah menatap monitor atau buku. Untuk komputer jelas ada sinar radiasi yang memapar mata dengan intensitas warnanya yang tidak stabil. Saat anda istirahat alihkan pandangan ke aarah lain, syukur syukur jika ada pemandangan alam berupa hijau daun pepohonan. Berkedip-kediplah untuk melumaskan mata yang lelah. Bahkan sekarang sudah ditemukan senam mata. Caranya dengan melirik dari kanan ke kiri dan sebaliknya, dari atas ke bawah dan sebaliknya, berputar dari kanan ke kiri dan sebaliknya, serta diagonal dari kanan ke kiri dan sebaliknya, masing-masing sekitar 5 hingga 10 kali.


2.    Saat membaca buku hindari tempat yang remang-remang. Jangan membaca dalam posisi tidur terlentang atau telungkup. Jarak mata ke buku minimal 30 cm. Sebaiknya bacalah buku dengan ukuran font yang tidak terlalu kecil karena itu akan membuat kerja mata kita menjadi lebih ekstra. Dan jarak yang aman saat di depan monitor tv kurang lebih 5x diagonal layar monitor itu. Jarak 30 – 40 cm dinilai aman saat di depan monitor computer dan posisi bagian atas layar sesuai dengan ketinggian bola mata, minimal sedikit di bawah batas mata. Layar tv dan komputer biasanya dilengkapi dengan pengatur pencahayaan. Aturlah cahaya monitor hingga sedang dan tidak terlalu terang atau patokannya adalah kenyamanan mata kita. Di masa kini sudah banyak produk tv dan monitor computer berjenis LCD. Jika kita memiliki dana, akan lebih baik kita gunakan monitor LCD yang memang radiasinya lebih rendah daripada monitor CRT (masih menggunakan tabung).


3.    Pencahayaan ruang baca dan ruang computer sebaiknya diatur. Di samping menggunakan lampu dengan daya yang menghasilkan cahaya terang juga letaknya sebaiknya tepat di atas kepala atau sedikit di belakang kepala kita, sehingga intensitas cahaya cukup memadai.


4.    Kontaminasi partikel debu atau kotoran pada mata kita dapat menimbulkan gangguan penglihatan bahkan dapat menyebabkan katarak mata. Bagi kita yang suka bepergian dengan menggunakan sepeda motor, apalagi di daerah perkotaan yang tingkat polusinya tinggi, gunakanlah helm standar yang dilengkapi kaca penutup. Jika hanya helm biasa, maka kenakanlah kaca mata pelindung. UU no. 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan mensyaratkan pengguna kendaraan bermotor untuk memakai helm bersertifikat SNI karena di samping kepala aman dari benturan terhadap berbagai benda keras, juga dapat mencegah mata dari masuknya debu jalanan. Jika sudah terlanjur terkontaminasi debu lalu terasa gatal, jangan dikucek dan segera gunakan tetes mata pembersih yang aman. Jika iritasi masih berlanjut setelah dua atau tiga kali tetes, tidak ada jalan lain kecuali harus ke dokter mata.


5.    Memeriksakan mata kita secara periodic juga turut membantu pencegahan terhadap kemungkinan resiko sakit mata. Frekuensi yang baik adalah satu kali dalam enam bulan. Unsur-unsur yang diperiksa biasanya ketajaman penglihatan dan tekanan bola mata.






IV. Daftar Pustaka

1. Ilyas, Sidharta, dkk.2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedoteran Edisi ke – 2. Jakarta : Sagung Seto.
2. Ilyas, Sidharta.2003. Ilmu Penyakit Mata Edisi ke – 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
3. Ilyas, Sidharta, dkk.2007. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

5. Sejarah alami infeksi trachoma dan penyakit dalam kohort Gambia dengan sering tindak lanjut. 2008. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19048024

6. Trachoma. Available at : http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ide/research_groups/vaccineepidemiology/trachoma/

7. Opthalmologi.2010. Available at : http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/mata/2010/11/10/trachoma-konjungtivitis-chlamidia/

8. Kasus Penyakit Mata.2010.Available at : (Sumber data statistik : Laporan HU. Kompas edisi 2, 19, & 20 Oktober 2010) Trakoma. Available at : http://medicastore.com/penyakit/863/Trakoma.html

9. Makalah Trakoma.Available at : www.scribd.com/doc/47231883/Makalah-trakoma


 



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar