EPIDEMIOLOGI PENYAKIT HERPES

HERPES

By : Fitri Anggraini (10101001058)

A.    Resume

Herpes ialah radang kulit yang ditandai dengan pembentukan gelembung-gelembung berkelompok¹. Gelembung-gelembung ini berisi air pada dasar peradangan¹. Ada dua macam penyakit herpes, yaitu herpes zoster dan herpes genitalis^1,8.

Herpes zoster disebabkan oleh virus cacar air yaitu varicella zoster, yang ada dalam bentuk dorman di dalam tubuh sesudah serangan cacar air di masa kanak-kanak^1,7,13. Pengaktifan ulang terjadi dengan terganggunya system imun¹. Gejala yang khas adalah timbulnya gelembung gelembung kecil, biasanya di daerah punggung¹. Gelembung gelembung ini terasa nyeri dan dapat pecah sehingga menimbulkan infeksi bakteri. Nyeri pada herpes zoster mirip seperti nyeri patah iga, pembentukan bekuan darah, atau serangan jantung. Nyeri diikuti dengan munculnya ruam lepuh yang khas pada satu sisi dada atu perut, atau pada kelopak mata atas atau dahi di satu sisi. Lepuh pada akhirya mengering dan membentuk keropeng seperti sirap¹.

Berdasarkan lokasi lesi, herpes zoster dibagi atas: herpes zoster oftalmikus, fasialis, brakialis, torakalis, lumbalis, dan sakralis⁷. Herpes zoster oftalmikus menyerang disekitar mata. Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Herpes zoster torakalis menyerang dada dan perut. Herpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Herpes zoster sakralis menyerang sekitar anus dan genitalia. Herpes genitalis adalah infeksi akut pada genitalis dengan gejala khas berupa vesikel yang berkelompok pada dasar yang eritem dan bersifat rekuren^6,8,9,11. Herpes genitalis disebabkan oleh herpes simplex virus (HSV) atau virus heminis (HVH) tipe 2, tapi walaupun demikoan dapat juga disebabkan oleh herpes simpleks virus tipe 1 (± 16,1%) yang penularannya akibat seks orogenital atau penularan melalui tangan⁶. Sedangkan HSV-2 ditularkan secara seksual atau dari infeksi kelamin ibu ke anaknya yang baru lahir^6,8.

Bab I

  Pendahuluan Epidemiologi Herpes

i.                    Data Kasus penyakit herpes zoster dan herpes genitalis

Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20 tahun.

Departemen penelitian pusat kesehatan Omsteld melakukan penelitian dengan metode menggunakan data dari 1 Januari 1996-15 Oktober 2005, dilakukan studi pada populasi penduduk dewasa (≥ 22 tahun) dari Olmsted County, MN, untuk menentukan (dengan peninjauan rekam medis) kejadian herpes zoster dan tingkat komplikasi herpes zoster. Tingkat insiden ditentukan oleh usia dan jenis kelamin dan disesuaikan dengan populasi Amerika Serikat. Hasilnya adalah Sebanyak 1.669 penduduk dewasa dengan diagnosis dikonfirmasi herpes zoster diidentifikasi antara 1 Januari 1996 dan 31 Desember 2001. Sebagian besar (92%) dari pasien imunokompeten dan 60% adalah perempuan. Ketika disesuaikan dengan populasi orang dewasa Amerika Serikat, kejadian herpes zoster adalah 3,6 per 1000 orang-tahun (95% confidence interval, 3.4-3,7), dengan peningkatan temporal 3,2-4, 1 per 1000 orang-tahun dari 1996 sampai 2001. Insiden herpes zoster dan tingkat komplikasi herpes zoster meningkat dengan usia, dengan 68% kasus terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Neuralgia terjadi pada 18% pasien dewasa dengan herpes zoster dan di 33% dari senior¹⁰.

Untuk herpes genitalis, alam beberapa tahun terakhir, herpes genital telah menjadi infeksi menular seksual meningkat. Sejak tahun 1970, prevalensi HSV-2 di Amerika Serikat telah meningkat sebesar 30% sebagai hasilnya satu dari lima orang dewasa terinfeksi [2,13]. Perbandingan negara-negara berkembang, telah ada jauh lebih tinggi tingkat HSV-2 di Afrika, di mana prevalensi orang dewasa bervariasi dari 30% sampai 80% pada wanita dan 10% sampai 50% pada pria akhirnya lebih dari 80 % dari pekerja seks perempuan yang terinfeksi [12]. Di Amerika Selatan, data yang tersedia terutama bagi perempuan, di antaranya prevalensi HSV-2 berkisar antara 20% dan 40%. Prevalensi pada populasi umum negara-negara Asia menunjukkan nilai yang lebih rendah dari 10% sampai 30%.

Prevalensi HSV-2 umumnya lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan di negara maju dan di perkotaan daripada di pedesaan. Prevalensi lebih tinggi di Amerika Serikat (22% pada orang dewasa) [Krone et al, 2000.] Dibandingkan dengan Eropa (umumnya kurang dari 15%). Namun, tingkat substansial lebih tinggi terlihat di Sub-Sahara Afrika dan Karibia, dengan prevalensi pada orang dewasa sekitar 50% di banyak negara (Tabel 1). Secara keseluruhan, prevalensi lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan laki-laki, terutama di kalangan orang muda [Kamali et al, 1999;. Fleming et al, 1997; .. Obasi et al, 1999], dan hampir 40% adalah di kalangan wanita usia 15-19 tahun di Kisumu, Kenya [Weiss et al, 2001]. Infeksi telah dikaitkan dengan usia yang lebih muda pada seks pertama [Austin et al., 1999], peningkatan aktivitas seksual [Cowan et al., 1994], meningkatkan jumlah mitra seumur hidup [Austin et al, 1999, Cowan et al. . , 1994; Fleming et al, 1997;. Kamali et al, 1999;. Obasi et al, 1999; .. Wald et al, 1997], kurangnya sunat (pada pria) [Weiss]¹².

Pusat Pengendalian Penyakit dan (CDC) Pencegahan statistik menunjukkan sekitar 17% dari segala usia Amerika 14 49 memiliki virus herpes simpleks 2 (HSV-2, biasanya dikaitkan dengan herpes kelamin), tapi di kalangan Afrika Amerika, rate dua kali lipat. Perempuan kulit hitam sangat keras, dengan hampir setengah dalam penelitian ini menemukan bahwa HSV-2⁴.

Data tren Nasional Prevalensi HSV-2 di antara mereka berusia 14-49 tahun dari The National Health and Nutrition Examination Survey  (NHANES) 2005-2008 dibandingkan dengan survei NHANES di  Amerika serikat  tahun 1988-1994 dan 1999-2004. Prevalensi menurun dari 21% (95% CI: 19,1-23,1) pada tahun 1988-1994 menjadi 17,0% (95% CI: 15,8-18,3) pada 1999-2004 dan 16,2% (95% CI: 14,6-17,9) tahun 2005-2008 . Data ini, bersama dengan data dari survei NHANES tahun 1976-1980, menunjukkan bahwa orang kulit hitam memiliki prevalensi lebih tinggi dari kulit putih untuk setiap periode survei dan kelompok umur (Gambar 52). Selama 2005-2008, persentase dari peserta survei NHANES berusia 20-49 tahun yang melaporkan diagnosis herpes kelamin adalah 18,9%. Meskipun HSV-2 prevalensi menurun, sebagian besar orang dengan HSV-2 belum menerima diagnosis. Peningkatan jumlah kunjungan untuk herpes genital, seperti yang disarankan oleh NDTI data, dapat menunjukkan infeksi pengakuan meningkat⁵.

Sebuah studi laboratorium pada insiden herpes simpleks okular infeksi virus dilakukan di Jakarta pada tahun 1997. Sebanyak 479 spesimen yang dikumpulkan dari pasien secara klinis didiagnosis dengan herpes simpleks okular infeksi virus diperiksa di Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta. Sejumlah 409 (85,39%) dari jumlah total 479 spesimen menunjukkan herpes simpleks positif infeksi virus. Pasien tertua beumur 18 tahun, sedangkan pasien tertua berusia 62 tahun. Jumlah terbesar pasien herpes okular diteliti jatuh di bawah usia 18 dan 30 tahun dari 332 pasien. Verifikasi distribusi jenis kelamin dari semua pasien yang diteliti, yang menderita herpes simpleks okular infeksi virus menunjukkan bahwa pasien laki-laki yang lebih umum daripada perempuan².

ii.                  Urgensi Penyakit Herpes Zoster dan Herpes Genitalis dalam kesehatan masyarakat

Herpes zoster merupakan penyakit yang perlu diwaspadai Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun⁷.

Herpes simpleks virus dapat ditemukan di seluruh dunia^6,8. Herpes genital merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama untuk sejumlah alasan, tidak sedikit (seperti yang ditunjukkan oleh Dr Fenton) adalah bahwa memiliki HSV genital meningkatkan risiko tertular HIV, jika terpapar⁴.

     

Bab II

Pembahasan Epidemiologi Herpes

i.     Triad Epidemiologi

1.   Agent

Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae⁷.

Herpes Genitalis disebabkan oleh  virus herpes simpleks tipe 1 dan tipe 2^6,8,11.  HSV berukuran 90-150 nm, mengandung inti asam nukleat DNA yang diselubungi protein coat atau capsid yang bersama sama disebut  nucleocapsid diselubungi lagi oleh kapsul lipoprotein yang disebut envelope, yang berasal dari virus serta membrane sel hospes⁸. Genom-genom HSV-1 mirip dengan HSV-2 dalam pengaturan dan tampilan substansi yang homolog⁸.

2.      Host

Herpes zoster sering dijumpai pada orang dewasa, jarang terjadi pada anak-anak. Walaupun herpes zoster sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak-anak yang immunokompromis dan menderita penyakit keganasan⁷.

Sedangkan Infeksi HSV-1 lazim pada anak-anak dan infeksi HSV-2 pada adolesen dan  dewasa muda⁹.  Herpes genital juga dapat ditularkan dari Ibu hamil yang menderita herpes genital ke janin / bayi baru lahir⁶.

3.      Environment

Pada herpes zoster, seperti yang terjadi pada penyakit cacar (chickenpox), proses penularan bisa melalui bersin, batuk, pakaian yang tercemar dan sentuhan ke atas gelembung/lepuh yang pecah⁷. 

HSV-1 umumnya ditemukan pada daerah oral pada masa kanak-kanak, terlebih lagi pada kondisi sosial ekonomi terbelakang⁶. Kebiasaan, orientasi seksual dan gender mempengaruhi HSV-2. HSV-2prevalensinya lebih rendah dibanding HSV-1 dan lebih sering ditemukan pada usia dewasa yang terjadi karena kontak seksual. virus akan menjalani reaktivasi dan multiplikasi kembali sehingga terjadilah lagi rekuren, pada saat itu di dalam hospes sudah ada antibodi spesifik sehingga kelainan yang timbul dan gejala tidak seberat infeksi primer. Faktor pencetus antara lain: trauma, koitus yang berlebihan, demam, gangguan pencernaan,kelelahan, makanan yang merangsang, dan alcohol.

ii.      Transmisi penyakit

Herpes zoster ditularkan antarmanusia melalui kontak langsung, salah satunya adalah transmisi melalui pernapasan sehingga virus tersebut dapat menjadi epidemik di antara inang yang rentan. Setelah seseorang menderita cacar air, virus varicella-zoster akan menetap dalam kondisi dorman (tidak aktif atau laten) pada satu atau lebih ganglia (pusat saraf) posterior. Apabila seseorang mengalami penurunan imunitas seluler maka virus tersebut dapat aktif kembali dan menyebar melalui saraf tepi ke kulit sehingga menimbulkan penyakit herpes zoster⁷.

 Kontak dengan virus HSV 1 pada saliva daricarrier mungkin cara yang paling penting dalam penyebaran penyakit ini^9,10. Infeksi dapat terjadi melalui perantaraan petugaspelayanan kesehatan (seperti dokter gigi) yaitu dari pasien HSV mengakibatkan lesi herpes bernanah (herpetic whitlow). Penularan HSV2 biasanya melalui hubungan seksual^6,9,10.Kedua tipe baik tipe 1 dan tipe 2 mungkin ditularkan keberbagai lokasi dalam tubuh melalui kontak oral-genital, oral-anal, atau anal-genital. Penularan kepada neonata biasanya terjadi melalui jalan lahir yang terinfeksi, jarang terjadi didalam uterus atau postpartum⁶.

iii.    Riwayat Alamiah Penyakit 

1.      Masa Inkubasi dan Klinis

Masa inkubasi antara 7-12 hari, biasanya didahului oleh gejal-gejala prodormal baik sistemik (malaise, pusing dan demam), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). 

Masa inkubasi dari herpes genitalis umunya berkisar antara 2 sampai 5 hari tapi dapat lebih lama⁶. Biasanya didahului rasa terbakar, gatal pada daerah lesi dan ini terjadi beberapa jam sebelum timbulnya lesi⁶.

2.   Masa Laten dan Periode Infeksi

Penderita zoster bisa menjadi sumber infeksi sekitar 1 minggu sesudah munculnya lesi vesikulopustuler. Individu yang rentan dianggap bisa menularkan penyakit 10 – 21 hari sesudah terpajan.

Bila seseorang terkena HSV, maka infeksi yang terjadi dapat berupa infeksi primer (pertama kali terjadi pada dirinya), dan bisa juga infeksi rekurens (ulangan). Infeksi primer, virus dari luar masuk ke dalam tubuh hospes (penerima virus). Selanjutnya, terjadilah penggabungan virus dengan DNA hospes tersebut dan mengadakan multiplikasi atau replikasi sehingga menimbulkan kelainan pada kulit. Virus akan menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen dan bersifat laten. Sedangkan infeksi rekurens terjadi apabila HSV yang sudah ada dalam tubuh seseorang aktif kembali dan menggandakan diri. Hal ini terjadi karena adanya factor pencetus, yaitu berupa trauma (luka), hubungan seksual yang berlebihan, demam, gangguan alat pencernaan, stress, kelelahan, makanan yang merangsang, alkohol serta obat-obatan yang menurunkan kekebalan tubuh seperti misalnya pada penderita kanker yang mengalami kemoterapi.

IV. Pencegahan

A.        Herpes zoster

Pada anak immunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan kepada kelompokyang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonates, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan untuk mencegah ataupun mengurangi gejala varicella¹³.

Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu:

1.      Immunisasi pasif

yaitu   menggunakan VZIG (Varicella Zoster Immunoglobin)

2.      Immunisasi Aktif

a. Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (oka strain) dan kekebalan yang didapat   dapat bertahan hingga 10 tahun

b. Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan direkomendasikan diberikan pada usia 12-18 bulan.

c.  Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidakmenderita varicella diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikandalam 2 dosis dengan jarak 4-8 minggu.

 d.  Vaksin varicella : Varivax

B.       Herpes Genitalis

            Pencegahan yang dilakukan agar tehindar dari penyakit herpes genitalis yaitu:

1. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat dan tentang kebersihan perorangan yang bertujuan untukmengurangi perpindahan bahan-bahan infeksius.
2. Mencegah kontaminasi kulit dengan penderita eksim melalui bahan-bahan Infeksius.
3. Petugas kesehatan harus menggunakan sarung tangan pada saat berhubungan langsung dengan lesi yang berpotensi untuk menular.
4. Disarankan untuk melakukan operasi Cesar sebelum ketuban pecah pada ibudengan infeksi herpes genital primer yang terjadi pada kehamilan trimester akhir,karena risiko yang tinggi terjadinya infeksi neonatal (30-50%). Penggunaanelektrida pada kepala merupakan kontra indikasi. Risiko dari infeksi neonatal yangfatal setelah infeksi berulang lebih rendah (3-5%) dan operasi Cesar disarankanhanya jika terjadi lesi aktif pada saat persalinan.
5. Menggunakan kondom lateks saat melakukan hubungan seksual mengurangi risikoinfeksi; belum ada anti virus yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinyainfeksi primer meskipun acyclovir mungkin dapat digunakan untuk pencegahanuntuk menurunkan insidensi kekambuhan, dan untuk mencegah infeksi herpespada pasien dengan defisiensi imunitas.

V. Pengobatan

- Herpes Zoster

1. Pengobatan Umum

Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah, karena dapat menularkan kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang dengan defisiensi imun.
Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang longgar. Untuk mencegah infeksi sekunder jaga kebersihan badan⁶.

2. Pengobatan Khusus

A. Sistemik

1. Obat Antivirus

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun intravena. Asiklovir Sebaiknya pada 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah 5×800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan melalui intravena biasanya hanya digunakan pada pasien yang imunokompromise atau penderita yang tidak bisa minum obat. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi herpes zoster adalah valasiklovir. Valasiklovir diberikan 3×1000 mg/hari selama 7 hari, karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai. Famsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir diberikan 3×200 mg/hari selama 7 hari⁶.

2. Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster. Obat yang biasa digunakan adalah asam mefenamat. Dosis asam mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali, atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul.

3. Kortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis 3×20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus.

B.     Pengobatan topikal

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salap antibiotik⁶.

·         Herpes Genitalis

A.    Pengobatan secara sistemik

Pengobatan secara sistemik dapat dengan pemberian obat antiviral atau dengan pemberian imunisasi.

a.          Antiviral :

1.   Vidarabine/Ara A.

2.   Acycloguanosine

b.         Imunisasi :

1.  Secara aktif spesifik

   Vaksin yang mengandung antigen herpes simpleks yang telah diinaktivasi dengan pemanasan 58˚C, yang diperoleh dari CMA. Ada 2 maam vaksin yaitu  Lupidon H untuk herpes labialis (HSV tipe 1) dan Lupidon G untuk herpes genital (HSV tipe 2)

2.      Imunisasi secara pasif

   Pemberian gamma-globullin dan interferon

B.     Pengobatan secara topical

Obat-obat yang sering dipakai:

1.    Providon-iodin
2.  Idoksuridin (IDU)
3.   Sitosin arabinosida/ Cytarabin
4.   Adenin arabinosa
5.  Kortikosteroid
6.  Inaktivasi fotodinamik dan larutan zat warna seperti methylen blue, neutral red, atau flavine.

D. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Herpes genitalis merupakan infeksi pada genital dengan gejala khas berupa vesikelyang berkelompok dengan dasar eritem bersifat rekuren. Herpes genitalis terjadi padaalat genital dan sekitarnya (bokong, daerah anal dan paha). Ada dua macam tipe HSVyaitu : HSV-1 dan HSV-2 dan keduanya dapat menyebabkan herpes genital. Infeksi HSV-2 sering ditularkan melalui hubungan seks dan dapat menyebabkan rekurensidan ulserasi genital yang nyeri. Tipe 1 biasanya mengenai mulut dan tipe 2 mengenai daerah genital.

    2.  Saran

Untuk menghindari penyakit herpes zoster sebaiknya Melakukan imunisasi sejak dini dan ntuk menghindari herpes genitalis Sebaiknya janganlah mengabaikan kebersihan organ genital, baik dengan cara tidakberganti-ganti pasangan, menggunakan kondom pada saat akan berhubungan seksualatau lebih baik jika hanya melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang sah.

E.Gambar Pendukung

Herpes Zoster

                           


                         

Herpes Genitalis

HSV-1

 

HSV-2

DAFTAR PUSTAKA

Reference

1.      Tjan Richard, Anna Banni, Wiwiek Yuwono dkk. 2009. Penyakit Infeksi dan Lingkungannya. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer

2.      Badan Litbang Kesehatan. Incidence of Ocular Herpes Simplex Virus Infection in Jakarta (A Laboratory Study) . Available from : http://newsdaily7.com/app/?&t202id=300051&t202kw=newwwcpa&match=&c3=

3.      Barbara P. Yawn, Patricia saddier, Peter C wolan, Jennifer L. st Souver, Marge J. Kurland, Lina S. A Population- Based Study Of The Incidence and Complication Rates of Herpes Zoster before Zoster Vaccine Introduction. Journal (serial on Internet). Available From : http://www.mayoclinicproceedings.com/content/82/11/1341.full

4.      CDC. CDC Data on African-Americans and Herpes Data herpes genitalia .  date 2010 Available from : http://ashasexualhealthblog.org/2010/06/04/cdc-data-on-african-americans-and-herpes/

5.      CDC. Other Sexualy  Transmitted.  2009 Date: Available From http://www.cdc.gov/std/stats09/other.htm#herpes

6.      Harahap, Marwali. 1990 . Penyakit Menular Seksual.  Jakarta: PT Gramedia.

7.      Hernawati,Isna. 2008. Herpes Zoster. firmanpharos.files.wordpress.com/2010/.../makalah-herpes-zoster.doc ,  diakses tanggal 27 oktober 2011

8.      Sugeng, Ucke Sastrawinata.2008. Virologi Manusia Jilid 2. Bandung: P.T. Alumni

9.      Andrianto, Petrus. 1984. Kapita Selekta Terapi Dermatologik. Jakarta: Buku Kedokteran

10.   Pietropaolo , Valeria. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention http://www.virologyj.com/content/6/1/40 , diakses tanggal 27 oktober2011

11.  Yong, NK. 1989. Memahami Problema Penyakit dan Pengobatannya. Semarang: Dahara Prize.

12.  WHO. Herpes Simplex Virus Type 2 Programmatic and Reseaech Priorities In Developing Country.

13.  Dumasari, Ramona Lubis. Varicella dan Herpes Zoster. 2008.