Welcome


Sabtu, 05 November 2011

HEPATITIS C


CREATED BY:
RIZKA ISTI QOMARYA
NIM. 10101001023

HEPATITIS C
BAB I
RESUME
            Virus Hepatitis pertama kali ditemukan oleh Bruch Blumberg pada tahun 1965. Hepatitis sendiri memiliki arti pembengkakan di hati, sampai saat ini ada tujuh tipe virus yang menyebabkan penyakit hepatitis, yaitu hepatitis A, B, C, D, E, F, dan G, akan tetapi pada umumnya penyebab kasus infeksi hati ini adalah virus hepatitis A, B, C, dan E (1). 
Source : http://ackogtg.wordpress.com/2008/07/29/hepatitis/ 

Salah satu jenis hepatitis yang menjadi perhatian adalah hepatitis C yang diidentifikasi pertama kali pada tahun 1989, pada awalnya hepatitis C tidak diketahui penyebab virusnya, maka disepakati pada saat itu diberi nama Hepatitis Virus Non-A Non-B (2). Hepatitis C merupakan penyakit hati kronis yang menyerang organ hati yang diseba bkan oleh infeksi virus Hepatitis C yamg termasuk golongan keluarga Flaviridae. Virus hepatitis C ini sendiri merupakan virus beramplop RNA dengan diameter kira – kira 50 nm.  Virus Hepatitis C masuk ke sel hati, menggunakan mesin genetik dalam sel untuk menduplikasi virus Hepatitis C, kemudian menginfeksi sel lainnya (3).
Penularan hepatitis C biasanya melalui kontak langsung dengan darah seperti transfuse darah atau produk darag yang belum diskrining (pemeriksaan). Saling tukar jarum suntik oleh pengguna narkoba suntik ( injecting drug user/IDU) serta jarum atau alat tattoo yang tidak steril. Pada umumnya gejala orang dengan hepatitis C hampir sama dengan penderita flu. Kira – kira 70% sampai 80% penderita hepatitis C akut memiliki gejala yang ringan sampai ke tingkat yang parah seperti :
1)         Demam 
2)       Rasa Lelah 
3)         Mual 
4)         Mata berubah warna menjadi kekuningan (jaundice) 
5)        Nyeri di sendi 
6)         Warna urine berubah menjadi gelap (keruh/kuning pekat)
15% dari kasus infeksi Hepatitis C adalah akut, artinya secara otomatis tubuh membersihkannya dan tidak ada konsekuensinya. Sayangnya 85% dari kasus, infeksi Hepatitis C menjadi kronis dan secara perlahan merusak hati bertahun-tahun. Dalam waktu tersebut, hati bisa rusak menjadi sirosis (pengerasan hati), stadium akhir penyakit hati dan kanker hati (3).

 
Source: http://2.bp.blogspot.com/-pA8dQvdfb0o/TZ9iViPsoAI/AAAAAAAAAAU/sUgo4REsbYc/s320/cirrhosis-liver


Hepatitis C akut terjadi pada pada enam bulan pertama ketika virus hepatitis C berada di dalam tubuh manusia. Hepatitis C akut dapat sembuh dan tidak akan muncul sama sekali lagi, tetapi dapat juga menjadi hepatitis C kronis. Pada tahap ini, virus hepatitis C sudah menetap di dalam tubuh manusia. Infeksinya bisa saja terjadi sepanjang hidup seseorang, sehingga menimbulkan komplikasi yang serius dengan organ hati, seperti sirosis hati (pengerasan hati) dan kanker hati.

BAB II
Pendahuluan
            WHO menyatakan hepatitis C yang ditularkan melalui darah yang tercemar telah membunuh 350.000 orang di seluruh dunia setiap tahunnya (4). Hingga saat ini virus hepatitis C yang menyebabkan kerusakan hati dan juga kanker ini memang belum ada vaksinnya. Setiap tahunnya, terdapat kira – kira 2 – 4,7 juta infeksi baru, 170 juta orang yang sudah terinfeksi HCV (5,7). Pernyataan WHO tersebut menegaskan bahwa Hepatitis C terdapat di seluruh dunia dan menyerang semuaumur dan semua suku bangsa.
            Menurut WHO, pada akhir tahun 1990an diperkirakan 1% penduduk dunia terinfeksi oleh HCV. Di Eropa dan Amerika Utara prevalensi Hepatitis C sekitar 0,5% - 2,4%. Di beberapa tempat di Afrika prevalensinya mencapai 4%. Hampir 1,5 juta orang terinfeksi oleh HCV di Eropa & sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat. Berdasarkan data CDC, data statistik mengenai penyakit hepatitis C di Amerika, jumlah infeksi baru setiap tahun telah menurun dari rata-rata 240,000 pada tahun 1980 sampai sekitar 26,000 pada tahun 2004 (3,6).

Global Prevalence of Hepatitis C Virus
The graph is based on data submitted to the WHO as of June 1999
Di wilayah Asia Tenggara sekitar 30 juta orang merupakan carrier dari Hepatitis C dan lebih dari 120.000 orang diperkirakan mengalami sirosis dan kanker hati (1). Sedangkan Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk penderita hepatitis terbanyak setelah India dan China dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak 30 juta orang yang mengidap penyakit hepatits B dan C (8).
WHO memperkirakan tujuh juta penduduk Indonesia mengidap virus hepatitis C dan ribuan infeksi baru muncul setiap tahun namun 90 persen pengidap tidak menyadari kondisi infeksi mereka (9).
            Penelitian tentang prevalensi Hepatitis C di Indpnesia sudah dimulai sejak tahun 1990an, penelitian HCV ini dilakukan dengan meneliti ada tidaknya HCV pada darah yang didonor (2). Berikut adalah table data prevalensi penyebaran Hepatitis C di Indonesia :


 Source: isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/251932025.pdf-fokus

Berdasarkan data yang diambil sejak tahun 2007 oleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan yang bekerja sama dengan Perhimpunan Peneliti Hati Indonesoa dan PT Roche Indonesia,  jumlah penderita Hepatitis C di Indonesia cukup tinggi yakni berkisar antara lima juta hingga tujuh juta jiwa yang tersebar di 11 provinsi, dengan 49 unit pengumpul data yang terdiri dari 13 rumah sakit (RS), 24 laboratorium, dan 12 unit transfusi darah. Sebanyak 11 provinsi itu adalah DKI Jakarta, Sumatera Utara, Sumatera Selatan, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Bali, Kalimantan, dan Papua. Selama periode itu telah terkumpul 5.870 kasus hepatitis C di Indonesia. Dari pendataan itu, Depkes memperoleh data kasus hepatitis C di lokasi pendataan yang menjadi proyek percontohan menurut umur, yaitu terbanyak pada usia 30-59 tahun dengan puncak pada usia 30-39 tahun yang berjumlah 1.980 kasus (10).

BAB III
Isi
A. Triad Epidemiologi
Triad epidemiologi merupakan kpnsep dasar epidemiologis yang memberikan gambaran hubungan antara host, agent, dan environment dalam terjadinya penyakit atau masalah kesehatan lainnya. Hepatitis C memiliki triad epidemiologi yang hubungannya tidak dalam keadaan seimbang (equilibrium), sehingga penyakit hepatitis C tersebut muncul.
1. Agent
Agent merupakan substansi yang ada atau tidaknya, bila diikuti kontak yang efektif pada manusia yang rentan (suseptibel), akan menjadi rangsangan atau stimulasi bagi terjadinya suatu penyakit.
Pada umumnya, yang menjadi agent untuk penyakit menular adalah agent biologic, seperti arthropoda, cacing/helminth, protozoa, virus, bakteri, dan fungi. Untuk penyakit hepatitis C yang menjadi agent penyakitnya adalah virus Hepatits C (HCV).  HCV merupakan virus RNA dengan untai tunggal (RNA single strain), berbentuk linear dan berdiameter 50 nm. HCV merupakan virus beramplop yang termasuk pada genus hepacivirus dan family Flarividae (3, 5). Berikut adalah gambar dan struktur dari HCV :
 
Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf
 Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf  
 
          HCV merupakan virus yang heterogen, terdapat 6 genotip HCV mayor, dengan beberapa subtype (a, b, c, d, …), dan 100 strain yang berbeda. Keberagaman ini menimbulkan konsekuensi yang berbeda – beda, variasi dari genotip ini mempengaruhi respon HCV terhadap kombinasi dari terapi interferon/ribavirin (3,5,).
            2. Host
            Manusia merupakan host dari penyakit Hepatitis C, dimana vieus berkembang biak di dalam tubuh manusia. Ada berbagai macam faktor host yang menyebabkan timbulnya penyakit, antara lain genetik, umur, suku, keadaan fisiologi tubuh, keadaan imunologis, tingkah laku, dan lifestyle. Berikut adalah beberapa faktor host yang menyebabkan munculnya penyakit hepatitis C (5) :
a. Umur dan Jenis Kelamin
Hepatitis C lebih cepat perkembangannya pada laki – laki berusia lebih dari 40 – 55 tahun (Svirtlh, 2007).
b. Kebiasaan Mengkonsumsi Alkohol
Konsumsi alcohol dapat meningkatkan replikasi HCV, mempercepat proses menuju ke Hepatitis C kronik, dan mempercepat kerusakan liver (Gitto 2008).
c. Koinfeksi dengan HIV
Proses perkembangan penyakit HCV lebih cepat pada penderita HIV. Hal ini disebabkan karena pada penderita HIV, proses pengerasan hati/sirosis lebih cepat terjadi senhingga proses menuju ke tahap kronis lebih cepat.
d. Pengguna Narkoba Suntik
2/3 pengguna narkoba suntik mengidap hepatitis C, hal ini disebabkan karena mereka berganti – gentian menggunaka jarum suntik. Sehingga resiko tertular HCV dari jarum suntik tersebut lebih tinggi, sekitar 60% - 80 %.
e. Perilaku Seks Tidak Aman/Berisiko
Perilaku seks yang tidak aman atau beresiko menyumbang 15% tertularnya HCV, perilaku seks yang tidak aman tersebut antara lain :
   1) Memiliki lebih dari satu pasangan
 2) Pengguna jasa PSK
  3) Melakukan hubungan seks saat menstruasi
3. Environment / Lingkungan
            Lingkungan adalah semuafaktor luar dari suatu individu yang dapat berupa lingkungan fisik, biologis, social, dan sosio-ekonomik. Faktor lingkunga yang mempengaruhi terjadinya penyakit hepatitis C antara lain lingkungan sosio-ekonomik yaitu dari lingkungan pekerjaan. Pada umumnya, para petugas kesehatan rentan terhadap terinfeksinya HCV terutama petugas donor darah. Hal ini disebabkan karena petugas kesehatan tersebut berinteraksi langsung dengan darah dan jarum suntik. Penularan HCV terjadi melalui darah atau jarum suntik yang tidak steril.
            Kemudian, orang yang pekerjaannya yang berhubungan dengan pengggunaan jarum suntik, seperti pembuat tattoo. Jika jarum atau alat yang digunakan tidak steril, maka risiko penularan HCV semakin meningkat.  Lalu, orang dengan tingkat social dan ekonomi yang rendah juga merupakan salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi penularan HCV. 
B. Transmisi Hepatitis C
           Transmisi penyakit merupakan mekanisme penularan dimana unsure penyebab penyakit dapat mencapai manusia sebagai host yang potensial.  Mekanisme tersebut  meliputi cara agent meninggalkan reservoir, cara penularan untuk mencapai host yang potensial (suseptibel), serta cara masuk ke host tersebut. Berikut secara skematis gambar rantai infeksi suatu penyakit :


Pada penyakit Hepatitis C yang menjadi reservoirnya adalah manusia, maksudnya disisni adalah virus hepatitis C (HCV) berkembangbiak dalam tubuh manusia. Tetapi beberapa penelititan didapatkan bahwa simpanse juga merupakan reservoir dari penyakit hepatitits C ini.
            Setelah HCV berkembangbiak di dalam tubuh manusia, maka HCV akan keluar dari tubuh manusia untuk meginfeksi manusia lain. HCV keluar dari tubuh manusia (portal of exit) melalui darah atau produk darah lainnya, seperti transplantasi organ. HCV juga keluar dari reservoir melalui saluran urogenitalia, yaitu melalui hubungan seksual.
            Kemudian HCV yang keluar dari portal of exit tadi, ditansmisikan ke host yang rentan melalui beberapa cara, yaitu yang terutama adalah Transmisi Parenteral (5),  yaitu melaui darah atau produknya dan melalui jarum suntik. Berikut adalah cara transmisi penularan penyakit Hepatitis C :
1. Blood Transmission
Hepatitis C merupakan Blood Borne Virus, transfusi darah dan produk darah seperti transpalntasi organ yang belum melewati proses screening merupakan sumber yang potensial dari transmisi HCV tersebut (12). Transmisi HCV melalui darah ini erat kaitannya dengan Injection Drug Use, hal ini disebabkan karena penggunaan jarum suntik yang tidak steril (6).
Misalnya bagi pengguna narkoba, berbagi jarum suntik merupakan hal yang wajar bagi mereka. Oleh sebab itu, besar kemungkinannya penularan HCV di kalangan pengguna narkoba suntik. Kemudian melalui transfuse  darah, hal ini terjadi jika darah tidak melewati screening, lalu kegiatan menindik tubuh (piercing) dan tattoo, jika tidak menggunakan alat dan prosedur yang aman, maka risiko tertularnya HCV semakin besar.
Penggunaan alat pribadi yang cenderung menimbulkan luka, seperti alat cukur, gunting, sikat gigi dsb yang digunakan bersama, dapat juga menimbulkan risikonya tertular HCV.
b. Sexual Contact
            Hubungan seksual dapat menularkan virus hepatitis C, hal ini dapat terjadi jika seseorang melakukan perilaku seks yang berisisko, walaupun persentase penularan melalui sexual contact ini tidak terlalu besar yaitu sekitar 15% (6,13). Perilaku seks berisiko tersebut adalah sebagai berikut :
       1) Pengguna jasa PSK
   2) Luka kareba seks (kurangnya pelican pada vagina dapat meningkatkan penularan melalui darah)
    3) Memiliki lebih dari satu pasangan
    4) Pria suka pria (homoseksual)
    5) Melakukan seks dengan orang yang terjangkit HCV
c. Vertical Transmission
            Yaitu transmisi dari ibu yang psitif HCV kepada bayinya selama proses kelahiran. Akan tetapi, vertical transmission ini jarang sekali terjadi, kira – kira 6 dari 100 kelahiran yang terjadi (3,6,13).
d. Nosomical Infections
            Nosomical transmission biasanya terjadi pada pasien hemodialisis, transmisi ini terjadi karena tidak memadainya teknik disinfeksi dan sterilisasi peralatan hemodialisis, sehingga perlatan tersebut terkontaminasi oleh HCV (6).

Cara Penularan Hepatitis C

Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf
C. Riwayat Alamiah Penyakit
            Riwayat alamiah penyakit merupakan perkembangan penyakit tanpa campur tangan medis atau bentuk intervensi lainnya sehingga suatu penyakit berlangsung secara alamiah. Riwayat alamiah hepatitis C biasanya dibagi menjadi dua yaitu tahap akut dan tahap kronis.  Berikut adalah skema dari riwayat alamiah Hepatitis C :

Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf
 Riwayat Alamiah Penyakit Hepatitis C

Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf

1. Masa Inkubasi
            Masa inkubasi HCV  berkisar 2 minggu sampai 6 bulan, biasanya 6 – 9 minggu (11). HCV biasanya terdeteksi PCR setelah 1-3 minggu virus menginfeksi, dan antibodi mulai mendeteksi keberadaan virus kira – kira 3-15 minggu. Antibodi tersebut dapat menghilangkan HCV dari tubuh selama fase akut, dengan cara normalisasi enzim – enzim liver yang terdiri dari alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), dan plasma HCV-RNA clearance (spontaneous viral clearance). Akan tetapi, kebanyakan kasus yaitu sekitar 70%-90% akan berkembang ke tahap kronis (3,5).
2. Masa Klinis
            Penetapan onset munculnya gejala klinis (masa klinis ) dari penyakit hepatitis C ini sulit ditegakkan, karena kebanyakan kasus tidak memunculkan gejala. Pada tahap infeksi akut,  kebanyakan kasus (±80%) tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi gejala yang umumnya terjadi adalah berkurangnya nafsu makan, lelah, sakit perut, mata kuning, dan gatal – gatal. Gejala kinis biasanya muncul selama 2-12 minggu (5)
            Sedangkan pada tahap infeksi kronis pada umumnya tidak bergejala, proses munculnya gejala berlangsung lambat yaitu kira – kira 20 tahun. Pada fase kronis ini, gejala klinis yang muncul adalah ditandai dengan fibrosis, yaitu hati akan mengalami perubahan arsitektur normal menjadi nodul – nodul yang berstruktur abnormal (3,5). Struktur abnormal tersebut adalah sirosis (pengerasan hati) dan kegagalan fungsi liver. Hepatitis C kronis memiliki hubungan dengan perkembangan Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau kanker hati.
  Sirosis Hati

Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf
 Hepatocellular Carcinoma


3. Masa Laten & Masa Infeksi
            Penularan terjadi dalam seminggu atau lebih sebelum timbulnya gejala klinis pertama, penularan dapat berlangsung lama pada kebanyakan orang (11). Puncak konsentrasi virus dalam darah mempunyai koreksi dengan puncak aktivitas ALT.

Perjalanan  Hati yang Mengalami Hepatitis C

Source: http://bentengkesehatanumat.files.wordpress.com/2011/07/fig1.jpg?w=300&h=205

 Perjalanan  Hati yang Mengalami Hepatitis C
 

D. Pencegahan
1.    Screening HCV sebelum melakan transfusi darah.
2.    Hindari NAPZA, khususnya penggunaan NAPZA berjarum suntik.
3.    Jangan bergantian menggunakan alat cukur, jarum suntik, jarum tattoo, jarum tindik dan sikat gigi yang sama.
4.    Berperilaku seks yang sehat dan aman, yaitu : Abstinence (tidak melakukan hubungan seks sama sekali), Be Faithful (setia terhadap satu pasangam, dan  gunakan kondom saat melakukan hubungan seks (Condom).
5.    Berikan konseling cara-cara mengurangi risiko untuk orang yang belum tertular  tetapi berisiko tinggi (contoh: petugas pelayanan kesehatan) dan pertahankan pengendalian infeksi nosokmial.
6. Melakukan tindakan manajemen Hepatitis C



Source: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign92.pdf

E. Pengobatan
            Tujuan dari pengobatan Hepatitis C adalah menghilangkan virus dari tubuh sedini mungkin, sehingga dapat mengurani dampak buruk dari HCV tersebut. Tiga senyawa obat yang biasa digunakan untuk pengobatan hepatitis C antara lain :
1.    Interferon Alfa
Merupakan suatu protein yang dibuat secara alami oleh tubuh manusia untuk meningkatkan sistem imunitas dan mengatur fungsi sel lainnya. Obat yang direkomendasikan untuk penyakit Hepatitis C kronis adalah dari interferon alfa baik dalam bentuk alami maupun sintetis (5,15).
 
 Source: www.sith.itb.ac.id/profile1/pdf/bisel/Hepatitis%20C.pdf     
 
1.    Pegylated Interferon Alfa
Dibuat dengan menggabungkan molekul yang larutair yang disebut “polyethylene glycol  (PEG)” dengan molekul interferon alfa. Modifikasi interferon alfa ini lebih lama ada dalam tubuh, dan penelitian menunjukkan lebih efektif dalam membuat respon bertahan terhadap virus dari pasien Hepatitis C kronis disbanding interferon alfa biasa (13,15).
2.    Ribavirin
Merupakan obat antivirus yang digunakan bersama interferon alfa untuk pengobatan  Ribavirin harus diberikan sesuai dengan berat badan (terdapat pada table 4.2) (5). Pengobatan dengan kombinasi ribavirin dan interferon akan menghasilkan respon ketika melawan virus. Penderita dikatakan memiliki respon melawan virus jika jumlah virus Hepatitis C begitu rendah sehingga tidak terdeteksi pada tes standar RNA virus (15).
Berikut adalah table kombinasi terapi pengobatan Ribavirin dan Pegylated Interferon Alfa :

Source: http://www. flyingpublisher.com/dl/d002.htm


Source: http://www.nature.com/nature/journal/v436/n7053/images/nature04082-f1.2.

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
            Hepatitis C merupakan penyakit yang terdapat di seluruh dunia dan menyerang seluruh suku bangsa, termasuk Indonesia.  sekitar 130–170 juta merupakan pengidap virus hepatitis C, dengan angka kematian lebih dari 350 ribu per tahun. Walau bukan merupakan penyebab kematian langsung, tetapi penyakit hepatitis menimbulkan masalah pada usia produktif yaitu saat penderita seharusnya sebagai sumber daya pembangunan.
            Hepatitis C merupakan penyakit menular yang  menyerang organ hati yang disebabkan oleh infeksi virus RNA dengan amplop, yang dikalsifikasikan ke dalam genus Hepacivirus dan familia Flaviridae.  Hepatitis C dibagi menjadi dua tahap infeksi, yaitu tahap infeksi akut dan tahap infeksi kronis.
Hepatitis tahap akut dimana tubuh secara otomatis membersihkan HCV dari tubuh dan tidak ada konsekuensinya.. Sedangkan Hepatitis C tahap kronis terjadi secara perlahan merusak hati bertahun-tahun. Dalam waktu tersebut, hati bisa rusak menjadi sirosis (pengerasan hati), stadium akhir penyakit hati dan kanker hati.
Jalur penularan Hepatitis C melalui beberapa jalur transmisi yaitu Blood Transmission, Sexual Contact, Vertical Transmission, dan Nosomical Infections. Pengobatan atau terapi yang dilakukan untuk mengobati Hepatitis C pada umumnya menggunakan Interferon, Ribavirin, dan Pegylated Inteferon Alfa atau kombinasi Interferon dan Ribaviri. Faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan terapi tersebut adalah tingkat keparahan dan usia saat terinfeksi.
B. Saran
            Sampai saat ini belum ditemukan vaksin untuk HCV oleh karena itu kegiatan preventif sangat diutamakan, kegiatan preventif tersebut sbb:
1.    Screening HCV sebelum melakan transfuse darah.
2.    Hindari NAPZA, khususnya penggunaan NAPZA berjarum suntik.
3.    Jangan bergantian menggunakan alat cukur, jarum suntik, jarum tattoo, jarum tindik dan sikat gigi yang sama.
4.    Berperilaku seks yang sehat dan aman, yaitu : Abstinence (tidak melakukan hubungan seks sama sekali), Be Faithful (setia terhadap satu pasangam, dan  gunakan kondom saat melakukan hubungan seks (Condom).
5. Melakukan manajemen Hepatitis C
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Viral Hepatitis in the WHO South-East Asia Region. Journal [serial in the  
Internet].2011. Available from:
2. Hadi, Sujono. Mengenal Hepatitis C Pada Umumnya dan Tinjauan Kejadiannya di  
Indonesia.Journal of Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD [serial on the Internet]. Volume 25 No.1. 1 Januari.1993. Available from :
3. WHO. Hepatitis C. Journal [serial on the Internet].2003. Available from: www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf
4.  Vaksin Hepatits C Semakin Dekat. 2011. Available from: http://health.kompas.com/read/2011/08/06/11041928/Vaksin.Hepatitis.C.Semakin.Dekat
5. Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer. The Flying Publisher Short Guide to
Hepatitis C. [serial on the Internet]. Volume 2. 2011. Available from: http://www.flyingpublisher.com/dl/d002.htm
6. HCV Epidemiology.2000. Available from:
7. Saatnya Lawan Hepatitis. Available from:
8. Indonesia Peringkat 3 Hepatitis. Available from:
9. Perkembangan Penyakit Hepatitis C. Available from: http://indonesiaindonesia.com/f/8021-perkembangan-penyakit-hepatitis-c/
10. 7 juta Penduduk Indonesia Terinfeksi Hepatitis C. Available from:
11. Chin, James MD, MPH. Manual Pemberantasan Penyakit. Edisi 17.2000. Available from: http://nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/manual_p2m.pdf
      12. Hepatitis. Available from: www.cdc.gov/hepatitis
13. SIGN. Management of Hepatitis C, A national clinincal guideline. Journal [serial on  
The Internet]. December.2006. Available from:  http://www.sign.ac.uk/pdf/sign92.pdf
14. Summerfield, J.A., Sherlock, S. A Colour Atlas of Liver Disease. Second Edition.1993. London: Wolfe Publishing Ltd.1994
15. All About Hepatitis C.2011. Available from:  http://www.faikshare.com/2011/01/all-about-hepatitis-c.html





 


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar