Welcome


Sabtu, 05 November 2011

RUBELLA

BY : MEILISA
10101001072

                                          
RESUME
Rubella adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dan menimbulkan demam ringan dengan ruam pungtata dan ruam makulopapuler yang menyebar dan kadang-kadang mirip dengan campak atau demam scarlet. Anak-anak biasanya memberikan gejala konstitusional yang minimal, tetapi orang dewasa akan mengalami gejala prodromal selama 1-5 hari berupa demam ringan, sakit kepala, malaise, coryza ringan dan konjungtivitis. Limfadenopati post aurikuler, oksipital dan servikal posterior muncul dan merupakan ciri khas dari infeksi virus ini yang biasanya muncul 5-10 hari sebelum timbulnya ruam. Hampir separuh dari infeksi ini tanpa ruam. Lekopeni umum terjadi dan trombositopeni juga bisa terjadi, tetapi manifestasi perdarahan jarang. Arthalgia dan, yang lebih jarang terjadi, arthritis sebagai komplikasi infeksi ini terutama pada wanita dewasa. Ensefalitis dan trombositopeni jarang terjadi pada anak-anak; ensefalitis terjadi lebih sering pada orang dewasa.
Rubella menjadi penting karena penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan pada janin. Sindroma rubella congenital (Congenital Rubella Syndrome, CRS) terjadi pada 90% bayi yang dilahirkan oleh wanita yang terinfeksi rubella selama trimester pertama kehamilan; risiko kecacatan congenital ini menurun hingga kira-kira 10-20% pada minggu ke-16 dan lebih jarang terjadi bila ibu terkena infeksi pada usia kehamilan 20 minggu. Infeksi janin pada usia lebih muda mempunyai risiko kematian di dalam rahim, abortus spontan dan kecacatan congenital dari sistem organ tubuh utama. Cacat yang terjadi bisa satu atau kombinasi dari jenis kecacatan berikut seperti tuli, katarak, mikroftalmia, glaucoma congenital, mikrosefali, meningoensefalitis, keterbelakangan mental, patent ductus arteriosus, defek septum atrium atau ventrikel jantung, purpura, hepatosplenomegali, icterus dan penyakit tulang radiolusen.
Penyakit CRS yang sedang dan berat biasanya sudah dapat diketahui ketika bayi baru lahir; sedangkan kasus ringan yang mengganggu organ jantung atau tuli sebagian, bisa saja tidak terdeteksi beberapa bulan bahkan hingga beberapa tahun setelah bayi baru lahir. Diabetes mellitus dengan ketergantungan insulin diketahui sebagai manifestasi lambat dari CRS. Malformasi congenital dan bahkan kematian janin bisa terjadi pada ibu yang menderita rubella tanpa gejala. Membedakan rubella dengan campak, demam scarlet (lihat infeksi Streptokokus) dan penyakit ruam lainnya (misalnya infeksi eritema dan eksantema subitum) perlu dilakukan karena gejalanya sangat mirip. Ruam makuler dan makulopapuler juga terjadi pada sekitar 1-5% penderita dengan infeksi mononucleosis (terutama jika diberikan ampisilin), juga pada infeksi dengan enterovirus tertentu dan sesudah mendapat obat tertentu. Diangosa klinis rubella kadang tidak akurat.
 Konfirmasi laboratorium hanya bisa dipercaya untuk infeksi akut. Infeksi rubella dapat dipastikan dengan adanya peningkatan signifikan titer antibodi fase akut dan konvalesens dengan tes ELISA, HAI, pasif HA atau tes LA, atau dengan adanya IgM spesifik rubella yang mengindikasikan infeksi rubella sedang terjadi. Sera sebaiknya dikumpulkan secepat mungkin (dalam kurun waktu 7-10 hari) sesudah onset penyakit dan pengambilan berikutnya setidaknya 7-14 hari (lebih baik 2-3 minggu) kemudian. Virus bisa diisolasi dari faring 1 minggu sebelum dan hingga 2 minggu sesudah timbul ruam. Virus bisa ditemukan dari contoh darah, urin dan tinja. Namun isolasi virus adalah prosedur panjang yang membutuhkan waktu sekitar 10-14 hari. Diagnosa dari CRS pada bayi baru lahir dipastikan dengan ditemukan adanya antibodi IgM spesifik pada spesimen tunggal, dengan titer antibodi spesifik terhadap rubella diluar waktu yang diperkirakan titer antibodi maternal IgG masih ada, atau melalui isolasi virus yang mungkin berkembang biak pada tenggorokan dan urin paling tidak selama 1 tahun. Virus juga bisa dideteksi dari katarak kongenital hingga bayi berumur 3 tahun.


BAB I
PENDAHULUAN

DATA KASUS
Infeksi rubella berbahaya bila terjadi pada wanita hamil muda, karena dapat menyebabkan kelainan pada bayinya. Jika infeksi terjadi pada bulan pertama kehamilan maka risiko terjadinya kelainan adalah 50% sedangkan jika infeksi terjadi trimester pertama maka resikonya menjadi 25% (menurut America College of Obstatrician and Gynecologist, 1981).
Tersebar di seluruh dunia, umumnya endemis, kecuali pada masyarakat yang terisolasi, terutama masyarakat kepulauan tertentu yang mengalami KLB setiap 10-15 tahun. Penyakit ini banyak muncul pada musim dingin dan musim semi. Wabah yang sangat luas terjadi di AS pada tahun 1935, 1943 dan 1964 dan di Australia pada tahun 1940. Sebelum vaksin rubella diijinkan beredar pada tahun 1969, puncak insidensi rubella terjadi di AS setiap 6-9 tahun sekali. Selama tahun 1990-an insidensi rubella di AS menurun dengan drastic. Namun persentasi kasus diantara orang asing yang lahir disana meningkat tajam pada saat yang sama. Selama tahun 1990-an, KLB rubella di AS terjadi di tempat kerja, pada institusi, di masyarakat umum dan lingkungan lain dimana anak-anak muda dan mereka yang berangkat dewasa berkumpul. Virus rubella bertahan pada orang yang tidak diimunisasi. (1)
Pada tahun 2007 hal yang mencemaskan adalah turunnya angka imunisasi terhadap polio dan campak Jerman (rubella), yaitu dari sekitar 74% beberapa tahun lalu menjadi 70%. Campak juga menjadi kekhawatiran karena angka imunisasi hanya 72% untuk bayi dan 82% untuk anak hingga 23 bulan, sementara target pemerintah adalah 90%. Diperkirakan 30.000 anak meninggal setiap tahun karena komplikasi campak.
Sejak bulan Juli tahun 2008, Propinsi DIY telah melaksanakan Program Case Based Measles Surveillance (CBMS) atau Program Surveilans Campak Berbasis Kasus. Inti kegiatan program tersebut adalah dimana setiap kasus klinis Campak didata, dilakukan penyelidikan epidemiologi dan diambil spesimen darah untuk dibuktikan kasus tersebut benar-benar disebabkan oleh virus Campak atau bukan. Kegiatan CBMS ini sementara baru dilakukan di 2 Propinsi di Indonesia, yaitu Yogyakarta dan Bali.

Data kasus Campak Klinis dan Hasil Pemeriksaan Spesimen pada bulan Juli hingga Desember 2008 di Propinsi DIY adalah sebagai berikut :
Kasus
Juli
Agt
Sept
Okt
Nov
Des
Klinis Campak
10
57
60
80
89
54
Positif Campak
0
0
1
1
0
0
Positif Rubela
1
21
30
43
42
27

Kemudian untuk bulan Januari 2009, dari hasil pemeriksaan spesimen pada kasus Campak Klinis, data kasus Campak Positif dan Rubela per Kab/Kota adalah sebagai berikut :
Kasus
Kota
Bantul
K.Progo
G.Kidul
Sleman
Postif Campak
3
3
0
0
3
Positif Rubela
9
7
2
2
8

PENINGKATAN KASUS CAMPAK
Data di atas menunjukkan bahwa pada bulan januari 2009 telah terjadi peningkatan kasus Campak Positif di Propinsi DIY terutama terjadi pada 3 wilayah Kab/Kota yaitu Kota Yogyakarta, Bantul dan Sleman. Sebagai langkah antisipasi dilakukan pertemuan koordinasi di Dinas Kesehatan Propinsi DIY pada tanggal 2 Februari 2009 yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas yang terdapat kasus.

Pada pertemua koordinasi tersebut dilaporkan bahwa semua kasus Campak telah dilakukan Investigasi atau Penyelidikan Epidemiologi sebagai mana mestinya dengan diambil tindakan antara lain :
1.Pengambilan dan pemeriksaan spesimen
2.Pemberian vitamin A pada kasul
3.Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
4.Pemantauan wilayah untuk menemukan kasus tambahan.

Perkembangan sementara jumlah kasus Campak setelah dilaksanakan Penyelidikan Epidemiologi yaitu :
  1. Kota Yogyakarta : terdapat 3 orang penderita di Kecamatan Umbulharjo yaitu 1 orang di Kelurahan Giwangan dan 2 orang di Kelurahan Warung Boto. Ketiga kasus tersebut dari riwayat yang ada belum mendapatkan immunisasi campak (1 kasus memang belum waktunya diberi imunisasi campak karena baru berumur 4 bulan).
  2. Kabupaten Bantul : terdapat 3 orang penderita di Karanggayam, Sitimulyo, Piyungan. Ketiga apenderita berumur lebih dari 20 tahun dengan riwayat imunisasi campak tidak diketahui (penderita lupa/tidak tahu).
  3. Kabupaten Sleman : sementara terdapat 4 orang penderita Campak Positif di kecamatan Gamping dimana keempat penderita berumur kurang dari 15 tahun dan 1 orang dengan riwayat tidak diimunisasi Campak. Selain itu ada 2 orang penderita klinis campak tetapi spesimen belum selesai diperiksa sehingga hasil laboratorium belum diketahui.
  4. Kabupaten Kulonprogo dan Gunungkidul belum ada penderita Campak Positif (2)
URGENSI PENYAKIT RUBELLA DALAM KESEHATAN MASYARAKAT
Tanda tanda dan gejala infeksi Rubella sangat bervariasi untuk tiap individu, bahkan pada beberapa pasien tidak dikenali, terutama apabila ruam merah tidak tampak. Oleh Karena itu, diagnosis infeksi Rubella yang tepat perlu ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan Anti-Rubella IgG dana IgM. Pemeriksaan Anti-rubella IgG dapat digunakan untuk mendeteksi adanya kekebalan pada saat sebelum hamil. Jika ternyata belum memiliki kekebalan, dianjurkan untuk divaksinasi. Pemeriksaan Anti-rubella IgG dan IgM terutama sangat berguna untuk diagnosis infeksi akut pada kehamilan < 18 minggu dan risiko infeksi rubella bawaan.

BAB II
PEMBAHASAN
       Triad Epidemiologi
  1. Agent
Rubella atau campak Jerman atau Measles adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Rubella atau virus campak. Virus ini biasanya menginfeksi tubuh melalui pernafasan seperti hidung dan tenggorokan. Anak- anak biasanya sembuh lebih cepat dibanding orang dewasa. Virus ini menular lewat udara.
Menurut ahli kebidanan dan penyakit kandungan dr. I Nyoman Hariyasa Sanjaya Sp.OG janin. “ bisa berakibat bayi cacat saat dilahirkan,” jelasnya. Janin yang sudah tertular virus yang dikenal dengan sebutan campak Jerman ini akan mengalami gangguan pada proses pembentukan organ tubuh. Sekitar 90% bayi lahir tidak sempurna. Virus rubella bahkan dapat mengakibatkan ibu hamil keguguran. “jika virus tersebut menyerang ibu dengan kehamilan di bawah 12 minggu, terutama 8 minggu pertama, tingkat keparahan bawaan lebih tinggi dibandingkan virus rubella masuk pada usia kehamilam lebih lanjut,” paparnya.
Virus rubella biasanya masuk lewat darah ibu hamil. Virus otomatis melewati plasenta, bahkan dapat langsung mengenai janin yang sedang tumbuh atau mulai membentuk organ vital, termasuk pembentukan susunan syaraf pusat atau otak. Atau yang berencana hamil, mendapatkan vaksin untuk campak Jerman ini. Seoramg ibu hamil yang terkena penyakit ini saat hamil, janinya bisa meninggal didalam kandungan atau lahir cacat. Kawan dekatku mengalami ini. Kerusakan janin karena penyakit ini bisa congenital pada jantung, telinga (tuli) dan syaraf (bisa menyebabkan anak terbelakang mentalnya) (3)
 

 2. Host
Dalam hal ini manusia lah yang menjadi host atau target penyakit rubella. Rubella juga biasanya ditularkan oleh ibu kepada bayinya, maka disarankan untuk melakukan tes rubella sebelum hamil. Bayi yang terkena virus rubella selama didalam kandungan beresiko cacat. Umur terbanyak menderita campak adalah <12 bulan, diikuti kelompok umur 1 – 4 dan 5 – 14 tahun. Akibat yang paling penting diingat adalah keguguran, lahir mati, dan kelainan pada janin, yang terjadi jika infeksi rubella ini muncul pada awal kehamilan, khususnya pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi pada usia kehamilan >12 minggu jarang menyebebkan kelainan.
Rubella dapat menyerang siapa saja dari segala usia dan umumnya merupakan penyakit ringan, jarang terjadi pada bayi atau mereka yang berusia di atas 40. Semakin tua seseorang adalah lebih parah gejala yang mungkin. Sampai dengan sepertiga anak perempuan lebih tua atau wanita mengalami nyeri sendi atau gejala jenis rematik dengan rubella. Virus ini dikontrak melalui saluran pernafasan dan memiliki masa inkubasi 2 sampai 3 minggu. Selama periode inkubasi, pembawa menular tetapi mungkin tidak menunjukkan gejala 

3. Environment
Pada lingkungan tertutup seperti di asrama calon prajurit, semua orang yang rentan dan terpajan bisa terinfeksi. Bayi dengan CRS mengandung virus pada sekret nasofaring dan urin mereka dalam jumlah besar, sehingga menjadi sumber infeksi.
Transmisi penyakit
Penularan
Virus Rubella ditularkan melalui urin, kontak pernafasan, dan memiliki masa inkubasi 2-3 minggu. Penderita dapat menularkan virus selama seminggu sebelum dan sesudah timbulnya ruam (bercak merah) pada kulit.  Seseorang yang terinfeksi tetapi tidak memunculkan gejala masih bisa menyebarkan virus.
Ketika seorang wanita terinfeksi virus rubella pada awal kehamilan, ia memiliki kesempatan 90% dari menularkan virus pada janinnya. Hal ini dapat menyebabkan kematian janin, atau dapat menyebabkan CRS. Meskipun adalah penyakit masa kanak-kanak yang ringan menyebabkan cacat lahir CRS banyak. Tuli adalah yang paling umum, tetapi CRS juga dapat menyebabkan cacat pada mata, jantung, dan otak. Rubella tersebar di tetesan udara ketika orang yang terinfeksi bersin atau batuk. Setelah seseorang terinfeksi, virus menyebar ke seluruh tubuh dalam waktu sekitar lima sampai tujuh hari. Selama waktu ini, wanita hamil dapat menularkan virus pada janin mereka (4) (WHO)
 

 RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT
1.    Masa inkubasi dan Masa klinis

Masa inkubasi
Periode inkubasi rubella adalah 14 – 23 hari, dengan rata – rata inkubasi adalah 16 – 18 hari.
Masa inkubasi campak Measles adalah 9 – 11 hari antara hari pertama tertular penyakitnya dan munculnya gejala pertama yaitu gatal –gatal. Penyakit ini biasanya biasanya dialami antara 10 – 14 hari dari gatal pertama sampai gatal –gatal hilang. 90% orang yang belum imunisasi campak dapat terkena penyakit ini dengan mudahnya, karena tingkat penularannya sangat tinggi. Penyebaran virus ini dalam bentuk cairan yang bersal dari mulut dan hidung melalui udara.

Masa klinis
Infeksi Rubella pada kehamilan dapat menyebabkan keguguran, bayi lahir mati atau gangguan terhadap janin.Susahnya, sebanyak 50% lebih ibu yang mengalami Rubella tidak merasa apa-apa. Sebagian lain mengalami demam, tulang ngilu, kelenjar belakang telinga membesar dan agak nyeri. Setelah 1-2 hari muncul bercak-bercak merah seluruh tubuh yang hilang dengan sendirinya setelah beberapa hari. Sedangkan dalam persalinan terjadi akibat adanya kuman yang masuk karena dilakukan pemeriksaan dalam tanpa keadaan yang steril, juga akibat ketuban pecah dini sebelum proses persalinan.Gejala klinis terjadi setelah masa tunas 10 –12 hari, terdiri dari tiga stadium. Stadium prodromal, berlangsung 2 – 4 hari, ditandai dengan demam yang diikuti batuk pilek susah menelan,stomstitis konjungtivis. Stadium erupsi, ditandai dengan timbulnya ruam selama 5 –6 hari. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut dibelakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ke ektrimitas. Stadium konvalesens, setelah 3 hari ruam berangsur – angsur menghilang sesuai urutan timbulnya.Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1 – 2 minggu.

2.   Masa laten dan periode infeksi
Rubella merupakan mikroba yang jenis sifatnya menetap didalam susunan saraf pusat seseorang yang terinfeksi. Ketika menetap, rubella bisa menjadi aktif ( manifes), sehingga menimbulkan gejala demam rinagn, sedikit batuk atau pilek, serta merah-merah pada kulkit penderitanya selama 3 hari. Karena ringan gejala ini sering kurang diperhatikan oleh si penderita. Setelah virus tersebut seolah-olah tidur di dalam tubuh penderitanya. Namun, sewaktu – waktu virus tersebut bisa berkembang dan memunculkan gejala berat. Semua ini tergantung dari kekebakan tubuh orang yang mengidapnya. Jika dibiarkan aktif, virus ini dapat mengganggu perkembangan saraf motorik dan sensorik koordinasi keseimbangan seseorang. Ruam rubella biasanya berlangsung selama 3 hari. Pembengkakan kelenjar akan berlangsung selama satu minggu atau lebih dan sakit persendian akan berlangsung selama dua minggu.

Tanda – tanda dan gejala rubella dimulai dengan adanya deman ringan selama 1 atau 2 hari (99-1000 F atau 37,2 – 37,80 C) dan kelenjar getah bening yang membengkak dan perih, biasanya dibagian belakang leher atau di belakang telinga. Pada hari ke 2 atau ke 3, bintik – bintik ( ruam) muncul di wajah dan menjalar ke arah bawah. Di saat bintik ini menjalar ke bawah, wajahg kembali bersih dan bintik – bintik. Ruam rubella dapat terlihat sebagai titik merah atau merah muda, yang dapat berbaur menyatu menjadi sehingga terbentuk tambalan berwarna yang merata. Bintik ini dapat terasa gatal dan terjadi hingga tiga hari. Dengan berlalunya bintik –bintik ini kulit yang terkena kadangkala mengelupas halus. Ketika rubrlla terjadi pada wanita hamil, dapat terjadi sindrom rubella bawaan yang potensial menimbulkan kerusakan pada janin yang sedang tumbuh. Anak yang terkena rubella sebelum dilahirkan beresiko tinggi mengalami keterlambatan pertumbuhan, keterlambatan mental, kesalahan bentuk jantung dan mata, tuli, problematika hati dan sumsm tulang.
       

Pencegahan

1) Lakukan penyuluhan kepada masyarakat umum mengenai cara penularan dan pentingnya imunisasi rubella. Penyuluhan oleh petugas kesehatan sebaiknya menganjurkan pemberian imunisasi rubella untuk semua orang yang rentan. Upaya diarahkan untuk meningkatkan cakupan imunisasi rubella pada orang dewasa dan dewasa muda yang rentan; perlu dikaji tingkat kekebalan, hal ini perlu diberikan Perhatian khusus.
2) Berikan dosis tunggal vaksin hidup, yaitu vaksin virus rubella yang dilemahkan (Rubella virus vaccine, Live), dosis tunggal ini memberikan respons antibodi yang signifikan, yaitu kira-kira 98-99% dari orang yang rentan. 456
3) Vaksin ini dikemas dalam bentuk kering dan sesudah dilarutkan harus disimpan dalam suhu 2-80C (35,60- 46,40F) atau pada suhu yang lebih dingin dan dilindungi dari sinar matahari agar tetap poten. Vaksin virus bisa ditemukan pada nasofaring dari orang-orang yang telah diimunisasi pada minggu ke-2 hingga ke-4 sesudah imunisasi, umumnya hanya bertahan selama beberapa hari, namun virus ini tidak menular.
4) Jika diketahui adanya infeksi alamiah pada awal kehamilan, tindakan aborsi sebaiknya dipertimbangkan karena risiko terjadinya cacat pada janin sangat tinggi. Pada beberapa penelitian yang dilakukan pada wanita hamil yang tidak sengaja diimunisasi, kecacatan kongenital pada bayi yang lahir hidup tidak ditemukan; dengan demikian imunisasi yang terlanjur diberikan pada wanita yang kemudian 457 ternyata hamil tidak perlu dilakukan aborsi, tetapi risiko mungkin terjadi sebaiknya dijelaskan. Keputusan akhir apabila akan dilakukan aborsi diserahkan kepada wanita tersebut dan dokter yang merawatnya.
5) IG yang diberikan sesudah pajanan pada awal masa kehamilan mungkin tidak melindungi terhadap terjadinya infeksi atau viremia, tetapi mungkin bisa mengurangi gejala klinis yang timbul. IG kadang-kadang diberikan dalam dosis yang besar (20 ml) kepada wanita hamil yang rentan yang terpajan penyakit ini yang tidak menginginkan dilakukan aborsi karena alasan tertentu, tetapi manfaatnya belum terbukti.(5)

PENGOBATAN
Tatalaksana kasus dilapangan antara lain :
1. Pengobatan penderita tanpa komplikasi dengan antipiretik
2. Pemberian vitamin A dosis tinggi
3. Pengobatan komplikasi di Puskesmas dengan antibiotik
4. Apabila keadaan penderita cukup berat segera rujuk ke rumah sakit.
Bagi Anda yang menemukan penderita dengan gejala seperti Campak, SEGERA laporkan ke petugas kesehatan setempat atau bawa ke unit pelayanan kesehatan terdekat.

Kesimpulan
Rubella yang sering dikenal dengan istilah campak Jerman atau campak 3 hari adalah sebuah infeksi yang menyerang terutama kulit dan kelenjar getah bening. Penyakit ini disebabkan oleh virus rubella (virus yang berbeda dari virus yang menyebabkan campak), yang biasanya ditularkan melalui cairan yang keluar dari hidung atau tenggorokan. Penyakit ini juga dapat ditularkan melalui aliran darah seorang wanita yang sedang hamil kepada janin yang dikandungnya Akibat yang paling penting diingat adalah keguguran, lahir mati, dan kelainan pada janin, yang terjadi jika infeksi rubella ini muncul pada awal kehamilan, khususnya pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi pada usia kehamilan >12 minggu jarang menyebebkan kelainan. “jika virus tersebut menyerang ibu dengan kehamilan di bawah 12 minggu, terutama 8 minggu pertama, tingkat keparahan bawaan lebih tinggi dibandingkan virus rubella masuk pada usia kehamilam lebih lanjut,”

Saran
1. Menjaga sanitasi atau kebersihan lingkungan sekitarnya
2. Menyarankan agar mengonsumsi makan makanan yang bergizi dan bernutrisi
3. Menyarankan untuk banyak istirahat
4. Penderita tidak diperbolehkan menonton TV mata mereka sensitive terhadap cahaya.
5. Menagnjurkan untuk pola hidup sehat dengan olahraga yang bertujuan untuk tetap dapat menjaga antibody. (6)

GAMBAR PENDUKUNG
                       
                        
Gambar 1. Virus rubella

Gambar 2. Bayi penderita rubella
                       

                            
Gambar 3. Vaksinasi rubella


DAFTAR PUSTAKA




4. http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella_surveillance/en/index.html , diakses tanggal 23 oktober 2011

5. JAMES CHIN, MD, MPH,  MANUAL PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR , Edisi 17 Tahun 2000 : 453- 457 , nyomankandun.tripod.com/sitebuildercontent/.../manual_p2m.pdf ,diakses tanggal 31 oktober 2011

6. A.P.Ball,J.A.Gray, penyakit infeksi, 1992 ,alih bahasa, Petrus Andrianto editor, CarolineWijaya. Jakarta : Hipokrates

7. Prawirohardjo, Sarwono.2005. Ilmu Kebadanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

8.
www.Balita-anda.com , diakses tanggal 24 oktober 2011


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar