HEPATITIS A

A.    PENDAHULUAN

1.      DATA KASUS PENYAKIT MENULAR HEPATITIS A

Hepatitis A merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di dunia. Hepatitis A terjadi secara sporadis di seluruh dunia, dengan kecenderungan pengulangan siklus epidemi. Di dunia prevalensi infeksi virus hepatitis A sekitar 1.4 juta jiwa setiap tahun (WHO) dengan prevalensi tertinggi pada negara berkembang. Epidemi yang terkait dengan makanan atau air yang terkontaminasi dapat meletus eksplosif, seperti epidemi di Shanghai pada tahun 1988 yang mempengaruhi sekitar 300 000 orang.

Penyakit hepatitis A ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Secara global, virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar 39,8-68,3% (Sanitoso, 2007). Pada tahun 2002-2003 terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) hepatitis dengan 80% penderita berasal dari kalangan mahasiswa. Dari data penderita hepatitis pada mahasiswa menunjukkan 56% mahasiswa tersebut terbiasa makan di warung atau pedagang kuliner kaki lima dengan hygiene sanitasi yang tidak baik (Laporan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, 2003).

Pada tahun 2010, prevalensi penyakit infeksi virus hepatitis A mencapai angka 9.3% dari total penduduk 237.6 juta jiwa. Di sumsel tahun 2007 dengan jumlah penduduk 7.019.964 jiwa, prevalensi hepatitis A adalah 0.2-1.9%.

2.      URGENSI PENYAKIT HEPATITIS A

Hingga saat ini hepatitis virus A, B dan C masih menjadi masalah kesehatan dunia yang serius karena berpotensi menimbulkan dampak morbiditas dan mortalitas. Hepatitis Virus A (HVA) merupakan self limiting disease tetapi dapat menimbulkan dampak epidemiologis dan klinis. Di Indonesia infeksi HVA banyak mengenai anak usia < 5 tahun dan biasanya tanpa gejala. Anak-anak ini merupakan sumber penularan bagi orang dewasa di sekitarnya dengan risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih berat.

Walau bukan penyebab kematian langsung, namun penyakit hepatitits menimbulkan masalah pada usia produktif, pada saat seharusnya mereka menjadi sumber daya pembangunan. Karena itu Indonesia mengusulkan resolusi Hepatitis Virus diangkat menjadi isu dunia, dan telah diterima.

Tantangan yang serius ini perlu mendapat perhatian kita semua. Oleh karena itu perlu segera mengumpulkan data dan informasi yang lebih banyak dan lebih lengkap untuk dijadikan dasar perumusan kebijakan, guna menempatkan pengendalian penyakit hepatitis dalam daftar prioritas yang lebih tinggi.

Di samping itu, para pakar dan praktisi kedokteran dan kesehatan yang berkecimpung di bidang hepatologi klinik, serta para pengelola pengendalian penyakit menular perlu bekerjasama bahu-membahu dalam merumuskan langkah-langkah untuk menangani masalah ini. Baik dari aspek diagnostik, pencegahan, pengobatan, maupun promosi kesehatan. Perhatian tidak hanya perlu diberikan di tingkat lokal dan nasional melainkan juga di tingkat regional dan global (Dinas Kesehatan Indonesia 2007).

Penyakit ini dapat membawa konsekuensi ekonomi dan sosial yang signifikan di masyarakat. Proses penyembuhan penyakit hepatitis A ini memerlukan waktu dalam hitungan minggu atau bulan bagi seseorang agar dapat kembali bekerja, sekolah, dan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Dari segi ekonomi, dampaknya terhadap perusahaan makanan yaitu penurunan produktivitas lokal pada umumnya dan dapat menjadi masalah substansial.

Penyakit hepatitis A ini merupakan penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah (Djoko Widodo, 2007). Hal ini disebabkan oleh kesehatan lingkungan yang kurang memadai, penyediaan air minum yang tidak memenuhi syarat, tingkat sosial ekonomi, tingkat pendidikan masyarakat (Harrison, 2005).

Menurut WHO (Deinhart F, dkk, 1982) prevalensi Hepatitis dibagi dalarn tiga kategori, yaitu sebagai berikut :

·         Tinggi: di negara-negara berkembang dengan sanitasi yang sangat buruk dan perilaku personal hygiene yang kurang baik, risiko infeksi lebih besar dari 90%. Sebagian besar infeksi terjadi pada anak usia dini dan mereka yang terinfeksi tidak memiliki gejala nyata. Wabah jarang karena anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa umumnya kebal. Prevalensi penyakit di daerah seperti ini tergolong rendah dan jarang terjadi wabah.

·         Menengah: Di negara-negara berkembang, negara dengan ekonomi di daerah transisi di mana kondisi sanitasi sangat bervariasi. Ada daerah yang memiliki sistem sanitasi yang sudah memadai, namun juga ada yang masih kurang. Ironisnya, kondisi ekonomi yang terus membaik dan kesehatan dapat menyebabkan tingkat lebih tinggi dari penyakit, seperti infeksi terjadi pada kelompok usia lebih tua, dan wabah besar dapat terjadi (kejadian luar biasa).

·         Rendah: di negara maju dengan sanitasi yang baik dan kebersihan di tingkat infeksi rendah. Penyakit ini dapat terjadi pada remaja dan orang dewasa di kelompok berisiko tinggi seperti pengguna narkoba suntik, pria gay, orang yang bepergian ke daerah risiko tinggi dan populasi terisolasi, misalnya ditutup komunitas agama.

Dari berbagai hasil penelitian nampak jelas bahwa Indonesia termasuk Intermediate Prevalence, bahkan pada daerah tertentu termasuk dalam kategori High Prevalence (Suwignjo, 1985). Hal ini dikarenakan ada sebagian provinsi di Indonesia, khususnya di jawa, yang memiliki sistem sanitasi bervariasi, dan dengan kepadatan penduduk yang tinggi (memungkinkan untuk terjadinya wabah hepatitis A). Namun, di daerah lain, khususnya Indonesia timur, sistem sanitasi cenderung kurang baik, sementara kepadatan penduduknya rendah (wabah kepatitis A jarang terjadi).

Dari segi kesehatan masyarakat, tingginya prevalensi Hepatitis virus ini merupakan indikasi bahwa sebetulnya ini merupakan masalah kesehatan masyarakat. Namun belum mendapat perhatian dari berbagai pihak, terutama di daerah-daerah, karena jarang menyebabkan kematian langsung. Hal ini mudah dilihat dari kurang tersedianya rekap data infeksi virus hepatitis A baik di tingkat puskesmas, rumah sakit, dan dinas kesehatan daerah dari tahun ke tahun.

B.     ISI

1.      TRIAD EPIDEMIOLOGI PENYAKIT HEPATITIS A

                                            i.            AGENT

Klasifikasi virus hepatitis A

Kingdom         : Virus

Filum               : Pikarnavrides

Kelas               : Pikarnavrides

Famili              : Pikornavidae

Ordo                : Pikornavridales

Spesies            :

Morfologi virus hepatitis A

Hepatitis A adalah infeksi hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV) virus genom RNA beruntai tunggal dan linear dengan ukuran 7.8 kb. Virus hepatitis A merupakan anggota famili pikornaviradae berukuran 27-32 nm dengan bentuk partikel yang membulat. HAV mempunyai simetri kubik, tidak memiliki selubung, serta tahan terhadap panas dan kondisi asam.

HAV mula-mula diidentifikasi dari tinja dan sediaan hati. Penambahan antiserum hepatitis A spesifik dari penderita yang hampir sembuh (konvalesen) pada tinja penderita diawasl masa inkubasi penyakitnya, sebelum timbul ikterus, memungkinkan pemekatan dan terlihatnya partikel virus melalui pembentukan agregat antigenantibodi. Asai serologic yang lebih peka, seperti asai mikrotiter imunoradiometri fase padat dan pelekatan imun, telah memungkinkan deteksi HAV di dalam tinja, homogenate hati, dan empedu, serta pengukuran antibodi spesifik (IgG untuk kasus infeksi lalu dan IgM untuk kasus infeksi akut) di dalam serum (Abbot, Laboratorium Diagnostic,1981; Krugman S, 1979).

Sifat umum dari virus hepatitis A ini dapat ditinjau dari segi pengendalian mikrobiologis dan resistensinya. Dari segi pengendalian mikrobiologis, virus ini dapat dirusak dengan cara diotoklaf (121˚C selama 20 menit), dengan dididihkan dalam air selama 5 menit, dengan penyinaran ultra ungu (1 menit pada 1.1 watt), dengan panas kering (180˚C selama 1 jam), selama 3 hari pada 37˚C atau dengan khlorin (10-15 ppm selama 30 menit). Dari segi resistensinya, HAV relativ resisten terhadap cara-cara desinfeksi. Ini menunjukkan perlu diambil tindakan-tindakan pencegahan istimewa dalam menangani penderita hepatitis beserta produk-produk tubuhnya.

                                          ii.            HOST

HVA menyerang manusia, baik dewasa maupun anak-anak. Siapapun yang belum pernah terinfeksi atau divaksinasi dapat terkena hepatitis A. Di daerah di mana virus tersebar luas, sebagian besar yang terinfeksi HAV adalah anak usia dini. Faktor risiko lain untuk virus hepatitis A antara lain obat-obatan suntik, tinggal serumah dengan orang yang terinfeksi, atau mitra seksual dari seseorang dengan infeksi HAV akut.

                                        iii.            ENVIRONMENT

Orang yang tinggal di daerah dengan sanitasi yang buruk memiliki risiko yang lebih tinggi. Sistem sanitasi yang buruk menyebabkan penularan penyakit lebih mudah, dan karena itu lebih banyak kasus yang muncul. Data yang terdapat pada Statistik Kesejahteraan Rakyat 2007 menyebutkan bahwa presentase rumah tangga yang memiliki sumber air minum terlindung sebesar 81.48 %. Provinsi dengan presentase terbesar dengan rumah tangga yang memiliki sumber air minum terlindung adalah DKI dengan presentase 98.94%. Sedangkan provinsi dengan presentase terkecil rumah tangga yang memiliki sumber air minum terlindung adalah Bengkulu, 45.93%. Sementara provinsi Sumatera Selatan memiliki presentase rumah tangga dengan sumber air minum terlindung sebesar 62.99%.

Orang yang tinggal di daerah padat penduduk memiliki risiko lebih tinggi untuk terpapar HAV. Berdasarkan data Biro Pusat Statistik, jumlah penduduk Indonesia pada tahun 2007 tercatat sebesar 225.642.124 dengan tingkat kepadatan penduduk 118 per km². Tingkat kepadatan paling tinggi masih didominasi oleh provinsi-provinsi di pulau Jawa. Provinsi yang memiliki kepadatan tertinggi adalah DKI Jakarta, yaitu sebesar 13.651 jiwa per km². Kepadatan penduduk terendah di provinsi Papua, yaitu hanya 6 jiwa per km².

Selain sanitasi yang tidak baik dan kepadatan penduduk, penyakit ini juga erat terkait dengan kebersihan pribadi (personal hygiene) yang buruk. Umumnya masyarakat yang tinggal di daerah padat penduduk sebagai tujuan dari urbanisasi akan membentuk perkampungan kumuh (slum area) dikarenakan keadaan ekonomi yang belum memadai. Hal ini tentu akan memberikan dampak prilaku negatif terhadap kebersihan pribadi masyarakat tersebut, yang akan cenderung tidak terlalu memperhatikan status kesehatan.

Di daerah dengan karakteristik seperti di atas inilah kasus infeksi penyakit menular hepatitis A akan mudah menyebar dan berpotensi menjadi wabah.

2.      JALUR TRANSMISI PENYAKIT HEPATITIS A

Hepatitis A adalah penyakit menular. It travels in feces, and can spread from person to person, or can be contracted from food or water. Proses transmisinya disebut fecel-oral. Virus hepatitis A tersebut terdapat di dalam feses penderita, dan dapat menyebar dari orang ke orang, atau bisa tertular dari makanan atau air. In cases of contaminated food, it is usually the person preparing the food who contaminates Dalam kasus makanan yang terkontaminasi, biasanya orang yang mempersiapkan makanan yang mencemarinya.The food handler will probably not know they have the virus, since the virus is most likely to be passed on in the first two weeks of illness, before a person begins to show symptoms. Para penangan makanan mungkin tidak tahu bahwa mereka memiliki virus hepatitis A tersebut, karena seseorang mulai menunjukkan gejala setelah dua minggu pertama terinfeksi. Infeksi yang terbawa air, meskipun jarang, biasanya berhubungan dengan air yang terkontaminasi atau air limbah tidak diobati. Kontak biasa di antara orang tidak menyebarkan virus. Virus didapatkan pada tinja penderita pada masa penularan yang mulai pada akhir masa inkubasi sampai dengan fase permulaan prodromal (Horwitz CA, 1981).

Transmisi HAV juga bisa terjadi melalui darah, tetapi kasus ini kurang umum. Begitu juga dengan aktivitas seksual, namun tidak menutup kemungkinan seseorang yang menderita HAV akut dapat menularkan kepada mitra seksualnya.

Virus ini menyebar ketika orang (atau tidak divaksinasi) tidak terinfeksi makan atau minum sesuatu yang terkontaminasi oleh tinja dari orang yang terinfeksi HAV. Kontak biasa di antara penderita dengan orang lain tidak dapat menyebarkan infeksi virus hepatitis A ini.

3.      RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT HEPATITIS A

                                            i.            Masa Inkubasi dan Masa Klinis

Masa inkubasi virus hepatitis A adalah 15-49 hari, dengan rata-rata 28-30 hari. Pada tahap inkubasi ini, gejala infeksi hepatitis A belum terlihat.

Hepatitis A mempunyai gejala klinis dengan spektrum bervariasi mulai dari ringan sampai sembuh dalam waktu 1-2 minggu sampai dengan gejala berat penyakit muncul dan berlangsung hingga beberapa bulan, umumnya 2-6 bulan. Perjalanan penyakit dapat terus berlanjut dan kambuh kembali, biasanya berlangsung dalam kurun waktu lebih dari 1 tahun.

Early symptoms of this hepatitis virus include:Gejala hepatitis A adalah demam, malaise, kehilangan nafsu makan, sakit kepala, nyeri otot, lelah dan lemah, diare, mual, ketidaknyamanan perut, urin gelap dan sakit kuning (menguningnya kulit dan putih mata).

Tidak semua orang yang terinfeksi akan memunculkan semua gejala. Orang dewasa menunjukkan tanda dan gejala penyakit yang lebih parah daripada anak-anak. Tingkat keparahan penyakit dan mortalitas lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih tua. Pada orang dewasa, jumlah kasus ikterus yang terjadi sebesar 70%. Kulit, mata dan selaput lendir menguning, menyebabkan urin gelap dan tinga berwarna terang tanah liat.

Pada anak-anak hanya 30% yang benar-benar menunjukkan gejala. Anak dibawah 6 tahun yang terinfeksi biasanya gejala tidak terlihat, dan hanya 10% yang memperlihatkan gejala jaudince.

Secara keseluruhan, gejala berlangsung kurang drai 2 bulan, meskipun terkadang ada yang bertahan sampai 6 bulan, dan ikterus hingga 8 bulan. Kebanyakan orang sembuh dalam beberapa minggu atau bulan tanpa komplikasi.

Gejala hepatitis dapat sangat mirip antara semua bentuk manusia hepatitis. Therefore a blood test is needed to determine the specific hepatitis virus one has. Oleh karena itu tes darah diperlukan untuk menentukan virus hepatitis spesifik seseorang. The virus shows up in a person's blood 10 to 12 days after a person is infected, at which point a doctor can draw a blood sample to determine which form of hepatitis a person has. perl

                                          ii.            Masa Laten dan Masa Infeksi

Length of Symptoms                               Pada masa laten, virus ditemukan pada tinja orang yang terinfeksi, mencapai puncak 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala dan berkurang cepat setelah gejala disfungsi hati muncul bersamaan dengan timbulnya sirkulasi antibodi HAV di dalam darah.

Pada tahap infeksi, infektivitas maksimum terjadi pada hari-hari terakhir dari separuh masa inkubasi dan terus berlanjut beberapa hari hingga muncul gejala ikterus.

Complication of Hepatitis AKomplikasi dari hepatitis A

An acute hepatitis A case can develop into Fulminant Hepatitis A . This is a rare but severe complication of Hepatitis A, in which the toxins from the hepatitis virus kill an abnormally high number of liver cells (around ¾ of the liver's total cells), and the liver begins to die. Sebuah hepatitis akut Sebuah kasus dapat berkembang menjadi hepatitis fulminan A. Ini adalah suatu komplikasi yang jarang namun parah Hepatitis A, di mana racun dari virus hepatitis membunuh jumlah tinggi abnormal sel-sel hati (sekitar ¾ dari jumlah sel hati), dan hati mulai mati. Fifty percent of patients with this condition require an immediate liver transplant to avoid death. Lima puluh persen pasien dengan kondisi ini memerlukan transplantasi hati langsung untuk menghindari kematian. Fulminant hepatitis A can also cause further complications, including muscular dysfunction and multiple organ failure. Hepatitis fulminan A juga bisa menyebabkan komplikasi lebih lanjut, termasuk disfungsi otot dan kegagalan organ multiple.

4.      PENCEGAHAN HEPATITIS A

Hepatitis A dicegah dengan pemberian vaksin hepatitis virus A. Hepatitis A is completely avoidable, since a hepatitis A vaccine exists to prevent it.pencegaheptNamun, kebijakan yang ada pada tahun 2006 vaksin ini hanya dianjurkan akibatnya banyak orang tidak divaksinasi. Hepatitis transmission is still possible, and prevention techniques are still important. Mulai tahun 2006, vaksin hepatitis diberikan untuk semua anak usia 12-23 bulan. The vaccine is also recommended for the following groups of people: Vaksin ini juga dianjurkan untuk kelompok berikut :

·         Wisatawan yang berkunjung ke daerah-daerah yang memiliki tingkat prevalensi hepatitis A lebih tinggi dibanding daerah asal

·         Pria yang berhubungan seks dengan pria

·         Pengguna narkoba (baik suntik dan non suntik)

·         Penderita Hemofilia

·         Mereka dengan penyakit hati kronis

·         Pekerja di tempat yang memiliki risiko tertular (misalnya rumah sakit dan petugas laboratorium)

·         Anggota keluarga yang memiliki anak adopsi yang berasal dari daerah tinggi infeksi hepatitis A

Transmisi Hepatitis masih mungkin terjadi walaupun seseorang telah divaksinasi sehingga teknik pencegahan lainnya masih penting. Food handlers should always wash hands after using the bathroom or changing a diaper and before preparing food. Teknik lain yang perlu dikembangkan adalah peningkatan sanitasi lingkungan tempat tinggal masyarakat dengan risiko tinggi dan mencerdaskan masyarakat untuk lebih memikirkan personal hygiene mereka. Seperti, penjamah makanan harus selalu mencuci tangan setelah menggunakan kamar mandi atau mengganti popok dan sebelum menyiapkan makanan, menjaga kebersihan air dan sebagainya.

Prevention of Acute Hepatitis After Infection            Pencegahan Hepatitis Akut Setelah Infeksi

After a person has been exposed to Hepatitis A, immune globulin (IG) is 80 to 90 percent effective in preventing clinical hepatitis when it is injected within two weeks of exposure.Setelah seseorang telah terkena Hepatitis A, perlu diberikan suntikkan immune globulin (IG). Menurut penelitian, IG memberikan keefektifan dalam mencegah hepatitis klinis 80 sampai 90 persen ketika disuntikkan dalam waktu dua minggu setelah terpapar. Who should get the Hepatitis A Vaccine?                    Starting in 2006, this hepatitis vaccine became recommended for all children ages 12-23 month

5.      PENGOBATAN HEPATITIS A

Setelah gejala untuk hepatitis A muncul, tidak ada pengobatan langsung untuk virus. Patients should rest according to how tired they feel, and should receive enough nutrition either by eating or through fluids, since the disease can cause a lack of appetite. Pasien harus beristirahat sesuai dengan bagaimana mereka merasa lelah, dan harus menerima nutrisi yang cukup baik dengan makan atau melalui cairan, karena penyakit ini dapat menyebabkan kurangnya nafsu makan.

Treatment for Fulminant HepatPengobatan untuk Hepatitis fulminan A

Treatment for this complication will vary depending on a person's individual case.Pengobatan untuk komplikasi ini akan bervariasi tergantung pada kasus individu seseorang. In cases of advanced liver failure, a liver transplant may be the only option available to avoid death. Dalam kasus kegagalan hati lanjut, transplantasi hati mungkin menjadi pilihan hanya tersedia untuk menghindari kematian.

Hasil penelitian menyatakan, vaksin lebih efektif pada lebih dari 90% orang. Efek sampingan tidak ada kecuali rasa sakit pada bagian yang terkena suntikan. Hanya sekitar 10% yang merasa kurang enak badan setelah disuntik. Anak-anak antara usia 1-18 tahun diberi dosis initial dsn booster antara usia 6-12 bulan. Orang dewasa diberi satu initial dosis kemudian booster dalam waktu 6-12 bulan. Efek proteksi baru terjadi paling tidak dua minggu setelah suntikan. Namun, belum diketahui berapa lama suntikan ini dapat memberikan proteksi terhadap virus hepatitis A.

C.    PENUTUP

1.      KESIMPULAN DAN SARAN

Hepatitis adalah peradangan hati karena berbagai sebab. Hepatitis yang berlangsung kurang dari 6 bulan disebut hepatitis akut, sementara hepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan disebut hepatitis kronis. Penyakit hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A yang umumnya menyerang anak dan kaum dewasa muda. Penyakit ini juga dikenal dengan sebutan penyakit kuning (jaudince). Penyebarannya melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi tinja penderita yang mengandung virus hepatitis A, fecel-oral. Orang yang beresiko tinggi terinfeksi virus ini adalah mereka yang tinggal di negara berkembang dengan sistem sanitasi belum memadai dan bervariasi. Kepadatan penduduk di negara berkembang juga menjadi penyebab utama penyakit menular ini mewabah dan bersifat endemik. Selain sanitasi dan kepadatan penduduk, penyakit ini juga erat kaitannya dengan kebiasaan prilaku bersih seseorang (personal hygiene).

Hepatitis A memang telah menjadi isu kesehatan masyarakat di Indonesia dan dunia. Namun karena penyakit ini tidak menyebabkan kematian secara langsung, sistem kesehatan di Indonesia kurang memperhatikan penyakit infeksi menular ini.

Data hepatitis A yang tercover di Indonesia tidak sebaik dibandingkan dengan negara lain sudah lebih maju. Prevalensi hepatitis A di Indonesia tidak terexpose dan terekap dengan baik di berbagai media dan instansi kesehatan yang terkait, sehingga pembuat kebijakan cenderung tidak memikirkan dampak negatif dari penyakit ini, seperti penurunan produktivitas.

Tantangan yang serius ini perlu mendapat perhatian kita semua. Oleh karena itu perlu segera mengumpulkan data dan informasi yang lebih banyak dan lebih lengkap untuk dijadikan dasar perumusan kebijakan, guna menempatkan pengendalian penyakit hepatitis dalam daftar prioritas yang lebih tinggi.

Pencegahan hepatitis A dilakukan melalui vaksinasi, peningkatan kualitas sanitasi lingkungan, dan mencerdaskan masyarakat untuk lebih menjaga personal hygiene.

2.      GAMBAR PENDUKUNG

VIRUS HVA

PETA PERSEBARAN HVA DI DUNIA

JALUR TRANSMISI MELALUI MAKANAN

JAUDINCE

PENCEGAHAN HVA DENGAN PERSONAL HYGIENE

STOP HVA

DAFTAR PUSTAKA

Lembar Fakta HEPATITIS, Available at:

http://www.depkes.go.id/hepatitis/index.php/component/article/34-press-release/799-lembar-fakta-hepatitis.html

Sriwidodo. Cermin Dunia Kedokteran Simposium Penyakit Hati. Journal.      [serial on the Internet].1985.Available at: ebookbrowse.com/cdk-040-   simposium-penyakit-hati-pdf-d33750169

Putri, Maretta. Hepatitis A. Journal [serial on the Internet]. 2008. Yogyakarta.

Available at: eprints.undip.ac.id

Hepatitis Masalah Kesehatan Dunia.  2010. Available at: www.depkes.go.id

Hepatitis A, Penyakit Bawaan Makanan. 2005. Available at: www.who.go.int

Prevalensi Hepatitis A dan Demam Tifoid di Wilayah Jember, available at : http://toothman.posterous.com/prevalensi-hepatitis-a-dan-demam-tifoid-di-wi